¿Asociar o no ablación del nodo AV en pacientes con FA e insuficiencia cardíaca tratados con TRC?

Una revisión sistemática y metaanálisis realizados por autores chinos publicada en la revista Heart Failure Reviews en mayo de 2019 realizó la comparación de la supervivencia entre la terapia de resincronización cardíaca en pacientes con fibrilación auricular con o sin ablación de la unión auriculoventricular y en pacientes en ritmo sinusal*.

Señalan los autores que el pronóstico de la insuficiencia cardíaca (IC) sigue siendo pobre, a pesar de la terapia farmacológica contemporánea. La terapia de resincronización cardíaca (TRC) se ha establecido para mejorar la supervivencia a largo plazo y se recomienda como indicación de clase IA para pacientes en ritmo sinusal (SR) con insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento con fármacos, fracción de eyección deteriorada (FE), duración prolongada del QRS y clase funcional avanzada de la New York Heart Association (NYHA).

Por otro lado, las personas con fibrilación auricular (FA) están virtualmente excluidas en los ensayos controlados aleatorios de la TRC y se consideran elegibles para la TRC con una indicación de clase IIA.

Los datos de registros grandes indicaron que la administración efectiva de estimulación biventricular (BVP por sus siglas en inglés) era un requisito previo para una estimulación CRT exitosa y se puede lograr con la ablación de la unión atrioventricular (AVJA por sus siglas en inglés) en pacientes con FA. 

En revisiones sistemáticas recientes, la TRC combinada con AVJA en pacientes con FA se asoció con una reducción sustancial en el riesgo relativo (RR) de mortalidad a largo plazo, en comparación con la TRC sin AVJA. 

Sin embargo, la decisión de realizar AVJA sigue siendo un tema de debate con varios estudios que mostraron una mejora similar en la mortalidad a largo plazo en los pacientes en RS y aquéllos con FA, mientras que en otros  ensayos aleatorizados, el riesgo de dependencia del marcapasos y la falta de evidencia de mejoría fueron notorios . 

Además, para los datos de supervivencia, es más apropiado usar la razón de riesgo (HR) que proporciona información pronóstica de tiempo hasta el evento, en lugar del riesgo relativo (RR) con el que se compilaron en la mayoría de los metaanálisis realizados previamente.

En vista de estos resultados contradictorios que no permiten una evaluación adecuada de la efectividad comparativa de la estimulación CRT en FA con o sin AVJA, así como en SR en una mano y la falta de datos de tiempo hasta el evento por otra parte; se realizó  una revisión sistemática y un metaanálisis de estudios existentes para comparar exhaustivamente el impacto de la TRC en el riesgo de supervivencia en pacientes con FA que reciben AVJA (TRC + AF + AVJA) o no (TRC + AF-AVJA) y en aquellos otros en SR (CRT + SR), con un resultado que finalmente se analizó utilizando la razón de riesgo HR.

A tales fines se realizaron búsquedas en Medline, Embase y la Biblioteca Cochrane hasta el 31 de junio de 2018. Dos revisores evaluaron y extrajeron de forma independiente los datos de 4 estudios, incluido un total de 7896 receptores de CRT, compuestos de 554 AF con AVJA (CRT + AF + AVJA), 1071 AF sin AVJA (CRT + AF-AVJA) y 6244 SR (CRT + SR). 

El beneficio en la supervivencia fue comparable entre el grupo CRT + AF + AVJA y en los pacientes del grupo CRT + SR (HR = 1.00; IC 95%, 0.73–1.40). CRT + AF + AVJA y CRT + SR se asociaron con una supervivencia significativamente mayor en comparación con CRT + AF-AVJA, con una razón de riesgo de 0.64 (IC 95%, 0.46-0.91) y 0.63 (IC 95%, 0.53-0.75), respectivamente. 

El beneficio de supervivencia fue similar para los pacientes con CRT + AF + AVJA y CRT + SR, mientras que fue 36-37% alto en comparación con CRT + AF-AVJA. 

Sin embargo, los autores de manera cauta concluyen que la intervención agresiva con AVJA en la FA debe combinarse de manera rutinaria con la TRC, merece más estudios para concluir definitivamente acerca de su utilidad.

* Xue Y, Wang J, Wang J, Thapa S, Huang K, Peng Y, Qian L, Li J, Ji K. Comparison of survival for cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients with or without atrio-ventricular junction ablation and patients in sinus rhythm: a systematic review and network meta-analysis. Heart Fail Rev. 2019 May;24(3):335-342. doi: 10.1007/s10741-018-9761-5.