Aspectos de la relación de la COVID 19 y la angina de pecho
En una publicación online del 7 de septiembre de 2020 en el Oxford University Press Public Health Emergency Collection un grupo de autores griegos de un Hospital de referencia para el manejo de pacientes covid 19 enviaron una carta al Editor* donde hacen referencia a un artículo de Song y colaboradores** que describe los síntomas de los pacientes infectados por el nuevo virus SARS-CoV2 en la fase inicial de la pandemia COVID-19 y lo interrogan acerca de la angina de pecho preguntándole concretamente ¿qué sucede si la vía del dolor está modulada farmacéuticamente?
Inician la carta señalando que el dolor fue un síntoma característico de los pacientes que se presentaron, mientras que algunos expresaron dolor torácico simulando angina de pecho.
Los pacientes con enfermedades cardiovasculares son extremadamente vulnerables a los ataques del nuevo virus. En particular, aquellos con cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca (IC), cuando se infectan, presentan una alta morbilidad y mortalidad.
Los riesgos antes mencionados aumentan cuando se trata de pacientes ancianos con diabetes mellitus. Por esta razón, la recomendación mundial para estos pacientes y para la población en general es permanecer encerrados y en cuarentena prolongada para evitar entrar en contacto con personas infectadas por COVID-19.
Los síntomas típicos de la virulencia de COVID-19 son fiebre, tos, dolor de garganta, fatiga, dolor y disnea. Los dos últimos representan los principales criterios de diagnóstico que requieren asistencia médica rápida.
El dolor torácico se puede atribuir a varias causas. La neumonía, la pleuresía, la embolia pulmonar y la isquemia cardíaca, incluido el infarto agudo de miocardio, son solo algunas de las causas del mismo en los pacientes con COVID-19, aunque comparten características comunes, lo que dificulta el diagnóstico.
La angina de pecho representa la manifestación clínica de la isquemia miocárdica cuando el grado de daño supera el umbral de dolor del paciente. A pesar de la naturaleza dramática del dolor, este es a veces un síntoma beneficioso en el sentido de que incita a buscar consejo médico.
Un hecho intrigante en el caso de COVID-19 es que el número de pacientes cardiovasculares que visitan los servicios de urgencias muestra una disminución paradójica.
Parece que los episodios dolorosos de isquemia miocárdica han disminuido repentinamente y han sido reemplazados por ataques isquémicos silenciosos. Se han propuesto varias explicaciones para este fenómeno. Se ha sugerido que la reducción de la contaminación atmosférica combinada con la reducción del estrés profesional relacionado con la cuarentena contribuyen a reducir la manifestación de episodios isquémicos importantes.
Otros observadores han atribuido la paradoja a una fobia al COVID-19, lo que implica que los pacientes con angina de pecho no están dispuestos a acudir a los servicios de urgencias debido a su miedo al contagio del virus.
Hay otras teorías que atribuyen la falta de visitas de emergencia de los pacientes cardíacos isquémicos a una percepción reducida del dolor cardíaco. Por ejemplo, los pacientes ancianos con neuropatía diabética y demencia tienen un rendimiento cognitivo alterado y una percepción del dolor disminuida.
Esto es más cierto si se ha utilizado anestesia general en el pasado, como en una operación previa de by pass coronario, donde la percepción del dolor se ha visto comprometida, lo que lleva a una isquemia silenciosa. La isquemia cardíaca indolora o asintomática es una condición peligrosa porque aumenta la morbilidad y la mortalidad en un 35% en relación con la manifestación sintomática. El peligro aumenta aún más si falta la disnea acompañante, que representa el equivalente de angina de pecho.
En este punto, los autores centran su discernimiento en un factor pasado por alto de percepción reducida del dolor cardíaco. Esto está relacionado con algunas terapias farmacéuticas modernas que reciben los pacientes cardiovasculares, que modulan la vía del dolor.
Se refieren al nuevo compuesto sacubitril / valsartán (S / V), que es un tratamiento en rápida expansión en pacientes con IC desde 2014, cuando se estableció esta combinación.
Se ha estimado que 45 a 65% de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida en todo el mundo están recibiendo la combinación S / V, que en comparación con otros tratamientos farmacéuticos reduce de manera impresionante la morbilidad, las tasas de reingreso hospitalario y la mortalidad.
Dado que casi la mitad de los pacientes con IC también padecen isquemia miocárdica, la S / V tiene una aplicación generalizada en pacientes con enfermedades cardiovasculares.
El valsartán es un antagonista del receptor de angiotensina, mientras que el sacubitril es un inhibidor de la neprilisina (NEP). S / V forma el prototipo de los receptores de angiotensina y los inhibidores de NEP (ARNI), dando origen a una nueva y destacada clase de fármacos. Aunque en el pasado hubo otras formas de inhibidores de NEP, no han sobrevivido a la prueba del tiempo.
La NEP, también conocida como encefalinasa, es una metaloproteasa ubicua que, entre otros sustratos, degrada los péptidos natriuréticos y los opioides endógenos, a saber, encefalinas y endorfinas. Sacubitril, al inhibir la NEP, aumenta la circulación de péptidos natriuréticos, logrando un perfil hemodinámico favorable. Al mismo tiempo, se liberan encefalinas y endorfinas, que son compuestos antinociceptivos conocidos, que modulan la percepción del dolor debido a sus propiedades similares a la morfina.
Las encefalinas y endorfinas son ligandos de sus receptores afines llamados receptores opioides, que se encuentran en el corazón, los pulmones, el cerebro y otros órganos. La acción analgésica de los inhibidores de la NEP en la angina de pecho ha sido bien reconocida durante al menos 30 años. Más recientemente, se ha observado que las endorfinas reducen el síntoma de disnea en pacientes con IC tratados con S / V, lo que confirma aún más el papel de los opioides endógenos como agentes antinociceptivos.
En la era del COVID-19, los pacientes con cardiopatía isquémica y / o IC pertenecen a los grupos de pacientes más vulnerables. En caso de infección por coronavirus y la consiguiente isquemia silenciosa, faltará un síntoma importante que requiera asistencia médica urgente.
Los factores relacionados con el umbral del dolor, la integridad anatómica de la vía del dolor y el tratamiento farmacéutico influirán en la percepción del dolor de estos pacientes. Los inhibidores de la NEP son moduladores del dolor bien reconocidos y deben tenerse en cuenta cuando los pacientes cardiovasculares se enfrentan a infecciones virales.
* Siniorakis E, Arvanitakis S, Sfakianaki T, Katsianis A, Konstantopoulou G, Papagiannopoulou V. COVID-19 Pandemic and Angina Pectoris: What If the Pain Pathway Is Pharmaceutically Modulated?. Pain Med. 2020;pnaa300. Published 2020 Sep 7. doi:10.1093/pm/pnaa300
** Song XJ, Xiong DL, Wang ZY, Yang D, Zhou L, Li RC. Pain Management During the COVID-19 Pandemic in China: Lessons Learned. Pain Med. 2020 Nov 7;21(7):1319-1323. doi: 10.1093/pm/pnaa143. PMID: 32321173; PMCID: PMC7188156.
