Aspirina para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares
El 2 de noviembre de 2021, 3 autores pertenecientes a los Departamentos de Medicina Interna y al Centro de Medicina Geriátrica y Departamento de Farmacia de la Clínica Cleveland, Cleveland, OH, EEUU intentaron responder una inquietante pregunta que formularon en la correspondiente traducción como:
¿Mis pacientes adultos mayores deben tomar aspirina para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares?
e iniciaron el desarrollo de su artículo, publicado en Cleveland Clinic Journal of Medicine con una contundente repuesta:
¡NO!
La evidencia reciente muestra que los daños del uso de aspirina para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares generalmente superan los beneficios para los pacientes de 70 años o más.
Un borrador actualizado de las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF por sus siglas en inglés) para el uso de aspirina se publicó para comentario público el 12 de octubre de 2021.
Estas pautas plantearon una recomendación de grado C para iniciar la aspirina en dosis bajas para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en pacientes de 40 a 59 años con un 10% o más de riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años. (Grado C: se recomienda el uso según el criterio profesional y las preferencias del paciente. Existe al menos una certeza moderada de que el beneficio neto es pequeño).
Las guías ofrecieron una recomendación de grado D para iniciar la aspirina en dosis bajas para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en adultos de 60 años o más. (Grado D: No se recomienda. Hay al menos una certeza moderada de que no hay beneficio neto o de que los daños superan al beneficio).
Esta guía fue un cambio de su recomendación de 2016, que resultó equívoca en adultos de 60 a 69 años y evitó una recomendación para adultos de 70 años o más, citando evidencia insuficiente.
Los ensayos revisados en este artículo se incluyeron en este borrador de recomendaciones actualizado, que todavía estaban abiertos a comentarios en el momento de escribir este artículo.
En 2018, los resultados de 3 grandes ensayos doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo ofrecieron información sobre cómo abordar el uso de aspirina para la prevención primaria en adultos mayores.
Estos ensayos fueron:
— Aspirina para la reducción de eventos en los ancianos (ASPREE),
— Aspirina para reducir el riesgo de eventos vasculares iniciales (ARRIVE), y
— Aspirina para la prevención primaria en personas con diabetes mellitus (ASCEND)
— y proporcionaron datos sustanciales para completar lagunas de conocimiento sobre cómo considerar la prescripción o la prescripción de aspirina para pacientes mayores.
¿QUÉ ENCONTRARON?
El ensayo ASPREE
En este ensayo se inscribieron 19,114 pacientes adultos mayores que vivían en la comunidad de al menos 70 años, o al menos 65 años para pacientes negros e hispanos, sin evidencia de enfermedad cardiovascular (la edad promedio general fue de 74) .
Durante una mediana de seguimiento de 4,7 años, los investigadores encontraron que 100 mg / día de aspirina no proporcionaban ningún beneficio en la prevención de eventos cardiovasculares no mortales o la muerte, ni en el aumento de la supervivencia sin discapacidad.
El uso de aspirina aumentó el riesgo de hemorragia mayor no fatal clínicamente significativa, definida como una medida compuesta de hemorragia intracraneal y gastrointestinal superior o inferior que requirió transfusión, hospitalización o intervención quirúrgica, o que prolongó la hospitalización.
Inesperadamente, la cohorte de aspirina tuvo una mayor mortalidad por todas las causas, atribuida a una mayor mortalidad relacionada con el cáncer (incluido un aumento significativo en la muerte relacionada con el cáncer colorrectal en los usuarios de aspirina).
La mortalidad por episodios hemorrágicos importantes, incluida la hemorragia o el accidente cerebrovascular hemorrágico, no fue diferente entre los grupos.
Ensayo ARRIVE
Este ensayo reclutó a 12.546 pacientes de 55 años o más para hombres y de 60 años o más para mujeres con riesgo moderado de enfermedad cardiovascular evaluado por la presencia de factores de riesgo que incluyen el consumo actual de tabaco, niveles bajos de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, presión arterial sistólica elevada (> 140 mm Hg), recetas de medicamentos antihipertensivos o antecedentes familiares positivos de enfermedad cardiovascular.
El ensayo se centró en la prevención primaria, por lo que los investigadores excluyeron a los participantes con eventos o intervenciones cardiovasculares previas (p. Ej., colocación de stents, angioplastia, cirugía de derivación).
También se excluyeron los pacientes con diabetes. El análisis por intención de tratar no mostró ningún beneficio significativo para el uso de aspirina de 100 mg / día durante la mediana de seguimiento de 5 años.
Un análisis de subgrupos no mostró ningún beneficio para los pacientes de 65 años o más. Como en estudios anteriores, la cohorte que recibió aspirina tuvo un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal.
El ensayo ASCEND
Este ensayo reclutó a 15.480 participantes con diabetes pero sin enfermedad cardiovascular conocida; casi una cuarta parte de los participantes inscritos tenían al menos 70 años de edad.
Aunque 100 mg / día de aspirina proporcionaron un beneficio general en la reducción de los primeros eventos vasculares, un análisis de subgrupos no reveló ningún beneficio para los pacientes de 70 años o más.
El uso de aspirina se asoció con un mayor riesgo de episodios hemorrágicos mayores, definidos como hemorragias que requirieron transfusión, hospitalización, intervención quirúrgica o que la hospitalización prolongada, requirió ingreso en la unidad de cuidados intensivos o causó la muerte.
Este riesgo fue significativo para los pacientes de 60 años o más, pero no fue significativo para los pacientes menores de 60 años.
¿CÓMO REACCIONARON LAS SOCIEDADES MÉDICAS?
A la luz de estos hallazgos, el American College of Cardiology (ACC) actualizó sus pautas de práctica, publicadas en septiembre de 2019, para establecer que la aspirina en dosis bajas no debe administrarse de forma rutinaria para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica en adultos mayores de 70 años de edad.
La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA), en sus guías de práctica publicadas en enero de 2021, recomendó de manera similar que para los pacientes mayores de 70 años (con o sin diabetes), el uso de aspirina parece tener un mayor riesgo que beneficio y, por lo tanto, no se recomienda en estos pacientes.
Las intervenciones complementarias destinadas a reducir el riesgo de eventos cardiovasculares (estatinas para la hiperlipidemia, medicamentos antihipertensivos mejorados y campañas agresivas contra el tabaquismo) pueden reducir aún más la utilidad de la aspirina para la prevención primaria.
Sin embargo, los datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (2011-2018) mostraron que el uso de aspirina para la prevención primaria aumentó significativamente a medida que los pacientes envejecían, de un 24% en los de 50 a 54 años a un 45,3% en los de 75 años o más.
¿QUÉ PASA CON EL USO DE ASPIRINA PARA EL CÁNCER COLORRECTAL?
Además, existe una evidencia cada vez más clara que respalda la interrupción del uso de aspirina en adultos mayores para la prevención del cáncer colorrectal.
El USPSTF había hecho previamente una recomendación de grado B para la aspirina en dosis bajas en adultos de 50 a 59 años, en parte debido a la evidencia que apoya la reducción de la incidencia de cáncer colorrectal después de 5 a 10 años de uso.
Un análisis combinado más reciente de datos sobre 94,540 participantes de 70 años o más del Estudio longitudinal de salud de las enfermeras y el Estudio de seguimiento de profesionales de la salud encontraron que el uso de aspirina se asoció con una menor incidencia de cáncer colorrectal después de los 70 años para los pacientes que iniciaron el tratamiento con aspirina antes de los 70 años con al menos 5 años de edad. de uso.
Iniciar la aspirina después de los 70 años no se asoció con una menor incidencia de cáncer colorrectal. Los investigadores de ASPREE informaron un mayor riesgo de mortalidad asociada al cáncer en la cohorte de usuarios de aspirina (incluida una mayor mortalidad por cáncer colorrectal); sin embargo, señalaron que este resultado fue inesperado en el contexto de otros ensayos de aspirina bien diseñados y debe interpretarse con cautela.
SÍNTESIS
Las actualizaciones propuestas a su guía de 2016 para el uso de aspirina para la prevención primaria en adultos mayores de 60 años ponen las recomendaciones de la USPSTF en línea con las de la ACC y la ADA, que incorporaron previamente evidencia de los ensayos discutidos anteriormente en sus estudios. recomendaciones contra el uso de aspirina para la prevención primaria en adultos mayores.
La recomendación clínica de los autores está en línea con la actualización propuesta por la USPSTF: los riesgos superan los beneficios de la aspirina en los adultos mayores. Los proveedores, junto con los pacientes, deben prescribir aspirina cuando sólo cuando sea estrictamente necesario.
* Zimbroff RM, Ayers G, Koncilja K. Should my older adult patients take aspirin for primary prevention of cardiovascular disease? Cleve Clin J Med. 2021 Nov 2;88(11):632-634. doi: 10.3949/ccjm.88a.21024. PMID: 34728489.
