Aterectomía láser versus aterectomía rotacional en la enfermedad coronaria
Una revisión sistemática y un metaanálisis realizado por investigadores de EEUU, Egipto, Malta y Pakistán, que comparó el éxito y la seguridad de la aterectomía láser vs la aterectomía rotacional en lesiones coronarias complejas y calcificadas, fue publicada en la edición del 26 de mayo de 2025 de Cureus, será el tema del cual se ocupará hoy la NOTICIA DEL DÍA*.
Para prologar las conclusiones de su estudio, los autores plantearon que la presencia de lesiones altamente calcificadas, reestenosis intrastent (ISR por sus siglas en inglés de in-stent restenosis) y stents subexpresados se encuentra comúnmente en pacientes con diagnóstico de enfermedad coronaria arterial (EAC) compleja.
Existe un desafío continuo en el uso de la intervención coronaria percutánea (ICP) en este escenario.
Hay información insuficiente con respecto a la preparación de lesiones en estos sitios anatómicamente inaccesibles, lo que hace que el uso de la angioplastia con balón tradicional y el despliegue del stent sean menos efectivos.
Esto conduce al fracaso del stent debido al fracaso de la lesión objetivo, la expansión deficiente del balón y la formación de trombosis.
Para superar estos obstáculos, varias tecnologías que involucran técnicas ateroablativas, como la aterectomía coronaria con láser excimer (ELCA por sus siglas en inglés de excimer laser coronary atherectomy) y la aterectomía rotacional (AR), han servido como enfoques complementarios
El láser excimer hace referencia a un tipo de láser ultravioleta utilizado frecuentemente en fotolitografía ultravioleta y también en cirugía ocular.
La ELCA utiliza luz ultravioleta pulsada para reducir la hiperplasia neointimal y el material trombótico mientras mantiene la integridad de los tejidos cercanos.
Varios estudios observacionales han establecido su efectividad y eficacia en pacientes con ISR, lesiones de injerto de vena safena y lesiones calcificadas, mostrando resultados favorables a mediano plazo.
Los resultados de estudios recientes han sugerido un buen éxito técnico y resultados relacionados con el procedimiento cuando se utiliza la inyección de mezcla de contraste o la implantación guiada por tomografía de coherencia óptica.
Sin embargo, la aterectomía rotacional utiliza un borde rugoso giratorio acelerado para modificar la placa en la interfaz, lo que ayuda a mejorar la dilatación de lesiones no distensibles y muy calcificadas para una expansión óptima del stent.
A pesar de que la AR se ha empleado en cardiología intervencionista durante más tiempo, su aplicación en ISR ha producido resultados inconsistentes, y algunos estudios, como el estudio ARTIST, no indican ventajas significativas sobre las angioplastias convencionales.
Recientemente, aplicaciones novedosas como la stentablación (-técnica intervencionista que implica la destrucción o ablación de un stent coronario, generalmente cuando este se encuentra mal posicionado o es refractario a la dilatación con balón-), que utiliza AR para modificar stents subexpandidos o inadecuadamente expandidos, han demostrado resultados positivos con una alta tasa de éxito del procedimiento.
Además, la implantación de stents liberadores de fármacos con AR para lesiones calcificadas parece reducir las tasas de revascularización repetida en comparación con los stents metálicos.
A pesar de la creciente experiencia clínica con ELCA y AR en contextos coronarios complejos, la eficacia y seguridad comparativas de ambos procedimientos, en particular en lo que respecta a la doble problemática de la ISR y el stent en expansión, aún no se ha esclarecido.
Por ello, los autores realizaron un metaanálisis de estudios de vanguardia que evaluaron la eficacia y seguridad de ELCA y AR en intervenciones coronarias complejas, centrándonos en sus efectos sobre resultados clínicos como la revascularización de la lesión diana, los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y la mortalidad general.
Reiterando lo expresado a manera de resumen, la evolución de la intervención coronaria percutánea (ICP) ha mejorado el tratamiento de lesiones coronarias complejas, en particular en pacientes con insuficiencia cardíaca.
La aterectomía láser y la aterectomía rotacional se utilizan para tratar la reestenosis intrastent y la estenosis calcificada.
Ambas técnicas comparten indicaciones y riesgos similares, pero las comparaciones directas de su eficacia y seguridad son limitadas.
Por ello, esta revisión examinó el éxito del procedimiento, las tasas de complicaciones y los resultados clínicos de dichos métodos.
Se realizaron búsquedas en PubMed, Embase y la Biblioteca Cochrane para recuperar estudios entre 2015 y 2025.
Los resultados primarios incluyeron el éxito del procedimiento, los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y las complicaciones, incluidas la disección y la perforación.
Se utilizaron modelos de efectos aleatorios para el análisis, con análisis de subgrupos basados en el tipo de lesión y la complejidad.
En este metaanálisis se incluyeron catorce estudios (AL: 6 estudios; AR: 8 estudios).
La AL mostró una tasa de éxito del procedimiento del 96,3 %, superior a la de la AR (93,3 %).
El aumento del diámetro del lumen después de realizada la práctica, fue estadística y significativamente mayor en LA (diferencia media: 6,71 mm²; IC del 95 %: (6,64-6,79); p < 0,001) en comparación con RA (diferencia media: -27,90 mm²; IC del 95 %: (-27,95, -27,85); p < 0,001).
El análisis de subgrupos reveló que RA funcionó mejor en lesiones gravemente calcificadas que requirieron stentablación.
Las tasas de complicaciones fueron similares entre las dos técnicas (1,2 % para LA frente a 1,5 % para RA; p = 0,21).
LA proporcionó un mejor éxito del procedimiento y ganancia de lumen en pacientes con insuficiencia cardíaca con lesiones coronarias complejas.
Sin embargo, RA siguió siendo superior para la stentablación en lesiones calcificadas no dilatables.
Ambas técnicas tienen perfiles de seguridad similares, lo que sugiere la necesidad de un tratamiento individualizado basado en las características del paciente y la lesión.
Analizando los resultados comentados, los autores indicaron que la revisión sistemática y metaanálisis sobre la efectividad comparativa de la angioplastia láser (AL) frente a la angioplastia rotacional (AR) en pacientes con enfermedad coronaria (EC) reveló una tasa de éxito del procedimiento moderadamente mayor con la AL en comparación con la AR.
Se observó un aumento significativo del diámetro luminal posoperatorio en pacientes sometidos a AL frente a AR.
Tras el análisis de subgrupos, se identificaron diferencias clave según el tipo de lesión coronaria.
Se observó una mayor utilidad de la AL en casos con infraexpansión del stent, mientras que la AR fue eficaz en lesiones con alta calcificación.
La tasa de complicaciones fue comparable entre ambos abordajes.
El noventa y uno por ciento de los pacientes en un estudio de 4 años de 58 casos con falla del balón tratados con aterectomía coronaria con láser excimer (ELCA) con o sin aterectomía rotacional (AR) experimentaron éxito del procedimiento.
En particular, la ELCA fue efectiva en el 76,1% de los casos cuando se usó sola, en el 6,8% cuando se usó como rescate después del fracaso de la AR y en el 8,6% cuando se usó junto con la AR.
Estos resultados implican que la AL es una opción de tratamiento segura y eficiente para lesiones coronarias complicadas, lo que concuerda con estudios anteriores.
La efectividad y seguridad de la ELCA antes de la angioplastia con balón recubierto de paclitaxel para el tratamiento de lesiones de novo en la arteria coronaria se evaluaron en un estudio diferente con 118 participantes.
El estudio mostró un éxito del procedimiento similar a los procedimientos de predilatación tradicionales, aunque el grupo ELCA tuvo una proporción mucho mayor de lesiones complejas y difíciles de tratar.
Una revisión exhaustiva de la angioplastia láser en la ICP, que evaluó 45 estudios realizados entre 1992 y 2018, informó tasas de éxito clínico y de procedimiento que oscilaron entre el 33 % y el 100 %, con una mediana del 91 %.
Cabe destacar que la revisión destacó una mejora constante de las tasas de éxito a lo largo del tiempo, lo que refleja los avances en la técnica, la tecnología y la experiencia del operador.
Otro hallazgo clave del análisis fue un cambio estadísticamente significativo en el diámetro luminal posprocedimiento con LA en comparación con AR.
Un estudio informó que en pacientes con ISR tratados con modalidades tradicionales, el área luminal mínima (MLA por sus siglas en inglés de minimal lumen area) pre-ICP fue de 4,8 mm², que aumentó a 7,1 mm² después de la intervención.
Por el contrario, los pacientes sometidos a aterectomía láser mostraron una mejoría de un MLA pre-ICP de 5,0 mm² a 9,4 mm².
Una clara tendencia hacia una mayor mejoría en el diámetro luminal mínimo (MLD) y MLA se mostró mediante un análisis de regresión lineal en relación con la aterectomía láser.
Estos resultados concuerdan con los de este metaanálisis y proporcionan más evidencia de la capacidad mejorada de la aterectomía láser para maximizar la ganancia luminal en lesiones coronarias intrincadas.
De manera similar, otro estudio demostró que el grupo ELCA exhibió un porcentaje de estenosis de diámetro significativamente menor (24,5 ± 9,09 % frente a 35,1 ± 18,6 %, p = 0,048) y un diámetro de luz mínimo significativamente mayor (2,36 ± 0,29 mm frente a 1,78 ± 0,64 mm, p < 0,001) en comparación con el grupo de control.
Para comprender mejor el uso de AL vs AR en diferentes tipos de lesiones coronarias complejas, los investigadores realizaron un análisis de subgrupos con respecto al tipo de lesión.
Cuando se trató de tratar lesiones muy calcificadas, especialmente aquellas que necesitaban ablación por estenosis del stent, se encontró que la AR era más exitosa.
La calcificación coronaria grave se encuentra en hasta el 20% de los pacientes tratados con ICP.
Las guías de práctica clínica enfatizan la importancia de la preparación de la lesión antes de intentar la implantación del stent por una variedad de razones:
- el calcio a menudo perjudica el avance del balón,
- previene la dilatación adecuada del balón,
- perjudica la entrega del stent,
- daña los puntales del stent o los recubrimientos poliméricos durante el avance vigoroso del stent e
- impide la expansión y aposición adecuadas del stent.
Por lo tanto, la ICP de lesiones coronarias calcificadas suele ser más compleja y requiere más tiempo y puede estar asociada con mayores complicaciones periprocedimiento y a largo plazo si los procedimientos no se planifican y ejecutan adecuadamente.
La AR parece ser exitosa en la mayoría de las lesiones coronarias calcificadas, como lo demostraron previamente los ensayos ROTAXUS y PREPARE-CALC.
Aunque beneficiosa, requiere más tiempo de fluoroscopia y suele ser más larga que un procedimiento de ICP con balón; la técnica es algo diferente de la ICP estándar y requiere capacitación adicional y experiencia del operador.
Faltan estudios comparativos directos entre AR y AL.
Sin embargo, un metaanálisis reciente de 846 pacientes que evaluó la seguridad y eficacia de la AR seguida de angioplastia con balón de corte (ROTACUT) antes de la colocación del stent en lesiones coronarias gravemente calcificadas, no informó diferencias significativas entre ROTACUT y AR + balones desnudos en eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), muerte cardíaca, revascularización del vaso diana, revascularización de la lesión diana, duración del procedimiento, trombosis del stent y cualquier complicación relacionada con el procedimiento.
Sugiriendo que la AR puede ser efectiva y segura en el tratamiento de lesiones coronarias calcificadas en comparación con intervenciones probadas.
Se documentó que la LA después del análisis de subgrupos fue más exitosa en la subexpansión del stent.
Los hallazgos comentados amplían aún más la investigación previa.
Cuando se trata de stents subexpandidos, el ateroma resistente subyacente se puede modificar con LA de tal manera que puede conducir a una mejor expansión del stent sin alterar su arquitectura.
Por lo tanto, reduce el riesgo de trombosis del stent y mejora la endotelización.
LA juega un papel clave en la optimización de los resultados del stent al facilitar la reducción de la carga de placa, la modificación de la misma debajo del stent y el aumento del lumen del vaso al permitir una mayor expansión del stent existente.
En el entorno de IRS, las tasas de éxito de LA varían del 91% al 100%.
Estudios de imagen han documentado que durante el tratamiento del segmento reestenótico, la angioplastia con balón recubierto (AL) elimina los depósitos ateroscleróticos luminales y extraluminales.
Se ha descubierto que las tasas de ISR recurrente, junto con eventos cardiovasculares adversos mayores, son menores si el porcentaje de diámetro residual después de la AL es <30%.
Un ECA reciente informó que la preparación de la lesión con ELCA antes de la angioplastia con balón recubierto de fármacos es una estrategia segura y eficaz para pacientes con ISR.
En conclusión, la reducción de volumen inicial del tejido intrastent es de importancia clínica para lograr resultados favorables después de la AL.
Además, encontraron un perfil de seguridad comparable de AL vs AR en pacientes con enfermedad coronaria.
Está bien documentado que AL puede estar asociado con perforaciones coronarias, disecciones, flujo nulo o lento, pérdida de ramas laterales y embolización distal.
El primer estudio sobre AL incluyó 3000 pacientes e informó mayores complicaciones de procedimiento con 13% de disecciones y 1% de perforación.
Algunos otros estudios anteriores también han mostrado un mayor riesgo de disección y perforación de vasos sin establecer mejores resultados.
Sin embargo, con avances en tecnología como la adopción de catéteres más pequeños de 0,9 mm, la experiencia del operador y la selección de pacientes, los eventos adversos se han reducido en la última década.
Un estudio publicado en 2015 documentó que AL tuvo éxito en el tratamiento de lesiones calcificadas complejas en 93,7% de la población del estudio sin ninguna complicación.
Otro estudio no mostró una asociación significativa entre el uso de AL y la perforación coronaria, con tasas del 0,2 % en comparación con el 1 % en los controles.
Además, un estudio realizado en un hospital universitario reveló que el 94 % de los pacientes no tuvieron complicaciones, con una incidencia del 2 % de muerte, infarto de miocardio y accidente isquémico transitorio.
Los hallazgos de los autores, junto con investigaciones recientes, sugieren un perfil de seguridad favorable de AL en esta población de pacientes.
Al interpretar estos hallazgos, es necesario considerar algunas limitaciones.
Una limitación importante es la alta heterogeneidad, consistente entre los subgrupos; para abordarla, los autores realizaron un análisis de sensibilidad.
Esta alta heterogeneidad puede atribuirse a diferencias en los diseños de los estudios, la selección de pacientes, las comorbilidades, las diferencias en los tipos de lesiones coronarias complejas y, probablemente, a diferencias en los períodos de seguimiento.
Este estudio consta de un gran número de estudios observacionales y retrospectivos, por lo que no se puede descartar el riesgo de sesgo inherente a los diseños de dichos estudios.
El tamaño de las muestras varió significativamente entre los estudios incluidos, lo que puede afectar la potencia estadística del análisis.
La mayoría de los estudios incluidos se centraron en pacientes con enfermedad coronaria calcificada; los resultados deben interpretarse con cautela con respecto a las diferentes lesiones en el espectro de la enfermedad coronaria compleja.
La falta de datos sobre el momento de los procedimientos y la experiencia del operador limita la capacidad para evaluar su posible impacto en los hallazgos.
No se pudo realizar un análisis del éxito de los procedimientos, y este se informó como parte de una revisión sistemática.
Los resultados del éxito del procedimiento deben validarse con futuras investigaciones con un tamaño de muestra mayor y un diseño comparativo para establecer una verdadera comparación de LA vs RA.
Como conclusiones, los autores subrayaron que sus hallazgos indican que la angioplastia láser ofrece mayor éxito en el procedimiento y una mayor mejora en el diámetro luminal, mientras que la AR es más efectiva para lesiones muy calcificadas.
Ambas técnicas presentan tasas de complicaciones similares, lo que las convierte en opciones seguras.
La elección entre AL y AR debe depender de las características de la lesión y la experiencia del operador.
Se requieren estudios futuros para refinar estos hallazgos y optimizar las estrategias de tratamiento para la CAD compleja.
Palabras clave: calcificación coronaria, aterectomía láser, reducción de placa, resultados de procedimientos, aterectomía rotacional, optimización del stent
* Chaudhri M, Ellebedy M, Al Mahrizi AD, Ali MF, Liu HJ, Boyle M, Haroon B, Obi O, Acquah F, Sakowski L, Nagaria M, Rickards J, Samad A, Girges J, Patel N, Parikh SA, Kaunzinger C, Raza MR, Mehra A. Laser Versus Rotational Atherectomy in Coronary Artery Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Procedural Success and Safety. Cureus. 2025 May 26;17(5):e84832. doi: 10.7759/cureus.84832. PMID: 40568277; PMCID: PMC12189777.
