Aterosclerosis subclínica y riesgo de mortalidad en pacientes con diabetes tipo 1
Investigadores de instituciones médicas de Girona, España, publicaron en la edición del 17 de octubre de 2024 del Cardiovascular Diabetology los resultados y conclusiones de un estudio observacional que se propuso analizar el riesgo de mortalidad en pacientes diabéticos tipo I que estuvieran afectados de aterosclerosis subclínica*.
La NOTICIA DEL DÍA de hoy se ocupará de comentar este estudio español.
En la introducción, los autores indicaron que la enfermedad cardiovascular (ECV), en particular la cardiopatía isquémica, sigue siendo la principal causa de muerte y morbilidad en pacientes con diabetes tipo 1.
Sin embargo, el papel de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) tradicionales, como la hipertensión, la dislipidemia y el tabaquismo, en esta población no está bien definido, y la fisiopatología de los eventos cardiovasculares no se entiende completamente.
Incluso los pacientes, tanto hombres como mujeres menores de 40 años sin FRCV tradicionales tuvieron entre 5 y 10 veces más probabilidades de desarrollar enfermedad coronaria, y el riesgo aumentó con un diagnóstico más temprano de diabetes tipo 1.
Se sabe que la prevalencia de ECV en personas con diabetes tipo 1 depende de la duración de la diabetes, la edad, el sexo y el control glucémico, y las complicaciones microvasculares aumentaron aún más el riesgo de ECV en estos pacientes.
En consecuencia, los modelos de predicción de eventos cardiovasculares utilizados para la población general, que se basaron en los FRCV tradicionales, no fueron aplicables a las personas con diabetes tipo 1 porque su riesgo está subestimado.
Los modelos de predicción de ECV específicos para pacientes con diabetes tipo 1, como el Steno Type 1 Risk Engine (ST1RE), pueden ser más precisos porque consideran los factores etiopatogénicos clave para la aterosclerosis en esta población.
El Steno Type 1 Risk Engine es una calculadora de riesgo que predice el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares en personas con diabetes tipo 1.
Se basa en datos clínicos de los registros de salud electrónicos de pacientes tratados en el Steno Diabetes Center de Copenhague, Dinamarca, y en datos del Registro Nacional de Pacientes y Registro de Causas de Muerte de Dinamarca.
La detección de la aterosclerosis subclínica podría mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular y permitir estrategias terapéuticas individualizadas, previniéndola.
Sin embargo, en las guías internacionales, actualmente no se recomienda dicha detección sistemática de pacientes asintomáticos con diabetes tipo 1.
Por ello, este estudio tuvo como objetivo determinar la prevalencia de la aterosclerosis subclínica y sus predictores clínicos en una cohorte de pacientes con diabetes tipo 1 sin ECV manifiesta y, secundariamente, estudiar su impacto en la supervivencia del paciente durante un período de seguimiento de al menos 5 años.
Reiterando lo expresado a manera de resumen, debe señalarse que la enfermedad cardiovascular (ECV), en particular la cardiopatía isquémica, sigue siendo la principal causa de muerte y morbilidad en pacientes con diabetes tipo 1.
La detección de la aterosclerosis subclínica podría mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular y permitir terapias individualizadas.
El objetivo de este estudio, entonces fue investigar la prevalencia y los predictores de la aterosclerosis subclínica en pacientes con diabetes tipo 1 sin enfermedad cardiovascular (ECV) manifiesta y evaluar su impacto en la supervivencia durante un período de seguimiento de al menos 5 años.
Así, se diseñó un estudio observacional en el que se incluyeron 507 pacientes tratados en la Unidad de Diabetes del Hospital de Girona Doctor Josep Trueta entre 2015 y 2023.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes de 18 años o más con diabetes de al menos 10 años de evolución o pacientes de 40 años o más con diabetes de al menos 5 años de evolución.
La aterosclerosis subclínica se identificó mediante ecografía de las arterias carótida y femoral.
También se realizaron evaluaciones clínicas y bioquímicas.
Se monitorizaron los eventos cardiovasculares mayores (MACE) y las muertes por otras causas, y se realizó un análisis de supervivencia mediante métodos de Kaplan‒Meier.
Se detectó aterosclerosis subclínica en 218 pacientes (43%).
El análisis multivariado reveló que el sexo masculino, la nefropatía diabética, la exposición al tabaco, los niveles más altos de HbA1c, la edad avanzada y la mayor duración de la diabetes fueron predictores significativos.
Durante un seguimiento medio de 70,64 ± 27,08 meses, 19 pacientes experimentaron MACE y 13 murieron por cualquier causa.
La probabilidad de MACE o muerte fue mayor en pacientes con aterosclerosis subclínica, con un cociente de riesgos instantáneos (HR) de 25,1 (IC del 95 % 5,81-108, p < 0,001) para MACE y un cociente de probabilidades (OR) de 7,57 (IC del 95 % 1,97-53,9, p = 0,004) para muerte.
Hasta donde se sabe, este fue el primer informe que describió la relación entre la aterosclerosis subclínica y el aumento de la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 1 sin ECV conocida, además de destacar un riesgo elevado de desarrollar MACE con un protocolo de seguimiento estandarizado en el mundo real durante al menos 5 años.
Varios estudios en la población general demostraron que la aterosclerosis subclínica, identificada a través de varios métodos, estuvo asociada independientemente con la mortalidad general y los eventos cardiovasculares.
Específicamente, la placa carotídea se identificó como un factor de riesgo independiente para la mortalidad por todas las causas y los eventos cardiovasculares tanto en la población general como en poblaciones específicas, aunque faltaron estudios prospectivos en pacientes con diabetes tipo 1.
En la cohorte de este estudio, la prevalencia de aterosclerosis subclínica diagnosticada mediante ecografía carotídea y femoral fue del 43%.
En el área geográfica de España, la mayoría de los estudios en pacientes con diabetes tipo 1 utilizaron solo la ecografía carotídea para evaluar la aterosclerosis subclínica, informando prevalencias que fueron del 11 al 57%, influenciadas por diferentes edades y duraciones de la diabetes.
Sin embargo, los datos obtenidos en la investigación actual, abogaron por la inclusión de la ecografía femoral junto con la ecografía carotídea estándar para mejorar la detección de la aterosclerosis subclínica.
En particular, 61 de 507 pacientes (12%) en esta cohorte mostraron placas femorales sin placas carotídeas; por lo tanto, estos individuos no hubieran sido clasificados correctamente sin la adición de la ecografía femoral.
En la población general en España, la prevalencia de aterosclerosis subclínica detectada mediante ecografía combinada carotídea, iliofemoral y aórtica entre individuos de 40 a 54 años pudo alcanzar el 63%.
Por lo tanto, la metodología de detección es fundamental y estudios previos en pacientes con diabetes tipo 1 en esta región de Europa pueden haber subestimado la prevalencia de aterosclerosis subclínica.
En consonancia con investigaciones previas, la cohorte de Girona, mostró una correlación positiva entre el riesgo cardiovascular calculado por ST1RE y la prevalencia de aterosclerosis subclínica.
Se identificó aterosclerosis subclínica en el 10,7% (n = 18 de 161) de los pacientes clasificados con un riesgo bajo de ST1RE, el 45,3% (n = 82 de 181) de los clasificados con un riesgo moderado de ST1RE y el 76% (n = 117 de 154) de los clasificados con un riesgo alto de ST1RE.
Por lo tanto, el diagnóstico de aterosclerosis subclínica mediante ecografía carotídea y femoral en la cohorte de los autores, condujo a la reclasificación de 100 pacientes (20,1%) inicialmente clasificados como de riesgo CV bajo o moderado por ST1RE en la categoría de alto riesgo, lo que requirió objetivos terapéuticos más estrictos.
En el estudio de los autores que se está comentando, el tabaquismo fue el único factor primario modificable fuertemente asociado con la presencia y gravedad de la aterosclerosis subclínica, mientras que el sexo masculino, la HbA1c, la edad, la duración de la diabetes y la nefropatía fueron factores no modificables vinculados con su presencia.
Dado que actualmente no se recomienda el cribado sistemático de pacientes asintomáticos con diabetes mellitus tipo 1, estos predictores clínicos podrían ayudar a identificar a los pacientes que se beneficiarían más de la ecografía vascular para mejorar la estratificación del riesgo.
Durante el seguimiento, 19 de 501 pacientes (3,79%) experimentaron eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) fatales y no fatales.
Los pacientes con diabetes tipo 1 tuvieron una tasa de mortalidad casi tres veces mayor que la población general, en gran medida atribuida a la aparición temprana de ECV, y los hombres y las mujeres tuvieron riesgos relativos de eventos coronarios cinco y diez veces mayores, respectivamente, incluso a edades < 40 años.
En la cohorte aquí considerada, todos los pacientes que experimentaron eventos cardiovasculares tuvieron aterosclerosis subclínica.
Aunque la asignación de riesgo ST1RE clasificó con éxito a 17 de 19 pacientes (79 %) que experimentaron MACE como de alto riesgo, no logró clasificar a 2 pacientes que experimentaron eventos; estos pacientes fueron clasificados como de riesgo moderado (n = 2).
Sin embargo, en función de la presencia de aterosclerosis subclínica, estos pacientes hubieran sido clasificados como de alto riesgo.
Los autores admitieron limitaciones en su investigación.
A pesar del prolongado periodo de seguimiento y la selección de los pacientes en función de la edad y la duración de la diabetes, el bajo número de eventos detectados limitó el análisis del impacto relativo de los factores de riesgo cardiovascular u otros factores específicos de la enfermedad en el desarrollo de la ECV.
El estudio evaluó tanto la presencia como el número de placas; sin embargo, estudios recientes subrayaron el alto valor predictivo tanto de la caracterización como del tamaño de la placa, áreas que quedaron fuera del alcance del estudio debido a la complejidad técnica y la viabilidad del equipo.
También reconocieron fortalezas:
El estudio fue un estudio observacional que utilizó datos del mundo real de la práctica clínica habitual.
La adherencia de los pacientes a las visitas clínicas fue alta, con intervalos que oscilaron entre 12 y 24 meses.
Aunque se registraron retrospectivamente, el protocolo de seguimiento estandarizado de los pacientes incluidos permitió una recopilación de datos sólida.
Como conclusiones, los autores subrayaron que este estudio demostró que la aterosclerosis subclínica se asoció de forma independiente con la mortalidad general y los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 1.
La detección de la aterosclerosis subclínica mediante ecografía carotídea y femoral podría ayudar a reestratificar el riesgo cardiovascular y a refinar las estrategias de tratamiento.
Por último, indicaron que se necesitan más estudios prospectivos para evaluar la eficacia de las intervenciones destinadas a retrasar la mortalidad y reducir los eventos cardiovasculares en esta población de pacientes.
* Sojo-Vega L, Recasens M, Martínez J, Aguilera A, Ayala M, Admetlla N, Pellicer P, Blay C, Fabregat B, Esteve-Serra M, Riera L, Barahona R, Xifra G, Esteve E, Biarnés J, Pérez D, Gifre G, Mauri S, Costa E, Wos M, Buxó M, Fernández-Balsells M. Unseen threat: how subclinical atherosclerosis increases mortality risk in patients with type 1 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2024 Oct 17;23(1):366. doi: 10.1186/s12933-024-02455-0. PMID: 39420367; PMCID: PMC11488122.
