B bloqueantes e infarto de miocardio: ¿debemos indicarlos?
Una revisión sistemática y un metanálisis de autores noruegos de reciente publicación plantea la necesidad de un replanteo adecuado a la época actual de conceptos establecidos y arraigados de antaño acerca del efecto del tratamiento oral con bloqueadores beta sobre la mortalidad en pacientes que han padecido un infarto de miocardio.
Efectivamente los bloqueadores beta orales han sido un componente central de la farmacoterapia de prevención secundaria después de un infarto agudo de miocardio (IAM), independientemente de su gravedad durante décadas.
Sin embargo, las recientes guías internacionales sobre el tratamiento de la enfermedad coronaria cuestionan la eficacia de los bloqueadores beta. La razón más importante de esto es que los estudios de bloqueadores beta entre pacientes después de IAM en los que se funda la indicación se realizaron previo a la implementación de la revascularización coronaria aguda y el uso de modernos tratamientos preventivos secundarios.
Por otra parte, los estudios de referencia que establecieron la razón para. el uso rutinario de bloqueo beta oral a largo plazo después del IAM fue publicados a principios de la década de 1980.
El único estudio aleatorizado a gran escala realizado en pacientes después de IAM en los últimos años, no encontró ningún beneficio pronóstico del metoprolol intravenoso temprano seguido de 4 semanas de tratamiento oral en comparación con placebo.
Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados no encontró un efecto beneficioso sobre la mortalidad asociado con la indicación de bloqueadores beta en los estudios de la era de la reperfusión, en oposición a una reducción significativa de la mortalidad en los estudios publicados en la era de la pre-reperfusión.
La incidencia de IAM sigue siendo alta y muchos pacientes con IAM que no tienen fracción de eyección sistólica ventricular izquierda reducida (FEVI) y / o insuficiencia cardíaca (HF) reciben beta bloqueadores orales.
Mientras que los B bloqueadores se consideran relativamente seguros y económicos, tienen efectos secundarios conocidos, y la adherencia a otros medicamentos preventivos secundarios potencialmente más eficaces pueden disminuir como resultado de uso concomitante de los bloqueadores beta.
Puede afirmarse que duda la ausencia de asignación al azar, los ensayos controlados contemporáneos para probar la eficacia de los bloqueadores beta en pacientes con IAM sin función ventricular izquierda reducida o insuficiencia cardíaca, son deficientes.
Además, los metaanálisis de los estudios basados en la población son potencialmente valiosos para guiar el tratamiento con bloqueadores B en la práctica clínica.
Loa autores de este metaanálisis plantearon la hipótesis de que el beneficio de supervivencia de los bloqueadores beta observado en ensayos históricos puede no estar presente en la población contemporánea post-IAM.
Como tal, el objetivo fue estimar el efecto de los bloqueadores orales sobre la mortalidad en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) y no STEMI (NSTEMI) donde la mayoría de los pacientes no tenían FEVI reducida y / o ausencia de signos clínicos de insuficiencia cardíaca.
Se usó un modelo de efectos aleatorios para sintetizar los resultados de 16 estudios observacionales publicados entre el 1 de enero de 2000 y el 30 de octubre de 2017.
Se evaluó el sesgo de publicación y la heterogeneidad entre los estudios examinados por subgrupos y los análisis de metarregresión de efectos aleatorios considerando el nivel de estudio y fue relacionado con variables del paciente.
La estimación combinada mostró que el tratamiento con bloqueadores β entre 164 408 pacientes, con una mediana de tiempo de seguimiento de 2,7 años se asoció con una reducción del 26% en la mortalidad por todas las causas [tasa de tasa (RR) 0,74, 95 % intervalo de confianza (IC) 0,64-0,85] con heterogeneidad moderada (I2 = 67,4%).
La edad media variable de la cohorte a nivel del paciente explicó el 31,5% de la heterogeneidad entre los estudios.
Hubo presencia de sesgo de publicación, o efecto de pequeños estudios, y al controlar el mismo mediante el método de simulación de recorte y relleno, el efecto desapareció (RR ajustado 0,90; IC del 95%: 0,77 a 1,04).
Además, se demostró el efecto del estudio pequeño mediante un metaanálisis acumulativo que comenzó con el estudio más grande que no mostró ningún efecto, con un efecto creciente a medida que se acumulaban los estudios más pequeños.
Como conclusión, los autores expresan que la evidencia de este estudio sugiere que no hay asociación entre los bloqueadores β y la mortalidad por todas las causas. Un posible efecto beneficioso en los sobrevivientes de IAM debe ser probado por grandes ensayos clínicos aleatorizados.
* Dahl Aarvik M, Sandven I, Dondo TB, Gale CP, Ruddox V, Munkhaugen J, Atar D, Otterstad JE. Effect of oral β-blocker treatment on mortality in contemporary post-myocardial infarction patients: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019 Jan 1;5(1):12-20. doi: 10.1093/ehjcvp/pvy034.
