Balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) en la mortalidad en pacientes con síndrome de Takotsubo y shock cardiogénico
Un consorcio internacional de investigadores realizó el registro alemán-italiano-español (GEIST) que analizó el impacto del uso de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) en la mortalidad por todas las causas en pacientes con síndrome de Takotsubo complicado con shock cardiogénico, publicando los resultados obtenidos y las respectivas conclusiones en la edición de enero de 2023 del European Heart Journal Open*, los cuáles serán comentados en la NOTICIA DEL DÍA de hoy
Para desarrollar sus conclusiones, los autores comienzan señalando que el síndrome de Takotsubo (STT) es una disfunción ventricular izquierda reversible y transitoria, caracterizada por insuficiencia cardíaca aguda.
Aunque se considera una enfermedad benigna, varios estudios mostraron que el STT se caracteriza por altas tasas de complicaciones intrahospitalarias y resultados no favorables a largo plazo.
La incidencia de complicaciones intrahospitalarias (CIH) que es de alrededor del 25%, están representadas principalmente por varias formas de insuficiencia cardıáca aguda, incluido el edema pulmonar y el shock cardiogénico (SC).
La incidencia de SC en pacientes ingresados con STT oscila entre el 9,5% y el 11,4% y se ha asociado con un mal resultado en el seguimiento a corto y largo plazo.
Sin embargo, no existe una terapia estándar para el SC en el STT.
Actualmente se han propuesto varios abordajes, principalmente como el soporte mecánico con balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA o IABP por sus siglas en inglé s), la indicación de levosimendán, la infusión de catecolaminas y el uso del bloqueador selectivo β1 de acción corta (esmolol) en caso de obstrucción del tracto de salida del VI.
El soporte mecánico con BCIA en caso de SC podrıá ser potencialmente útil por la reducción de la poscarga en la sístole del ventrículo izquierdo y el aumento del flujo sanguíneo coronario durante la diástole; sin embargo, todavıá se debate su papel en el SC.
Aunque para los pacientes con infarto agudo de miocardio y SC, el BCIA no tiene efecto sobre la mortalidad por cualquier causa, en el contexto de insuficiencia cardıáca crónica complicada con shock cardiogénico agudo, el BCIA puede proporcionar un beneficio potencial a aquellos pacientes candidatos a trasplante cardıáco.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar el resultado a corto y largo plazo en pacientes con SC y STT tratados con BCIA en un gran registro multicéntrico internacional.
En este registro, se inscribieron 2248 pacientes consecutivos de 38 centros de Alemania, Italia y España.
De los 2248 pacientes, 212 (9,4%) experimentaron SC.
Los pacientes con SC tuvieron mayor prevalencia de diabetes (27% vs 19%), sexo masculino (25% vs 10%) y afectación ventricular derecha (10% vs 5%) (p < 0,01 en todos los casos ) .
Cuarenta y tres pacientes con SC (20% de 212) recibieron BCIA dentro de las 8 h (rango intercuartil 4-18) después de la admisión.
No se encontraron diferencias en cuanto a edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular y fracción de eyección del ventrıćulo izquierdo al ingreso entre los pacientes tratados con y sin BCIA.
No hubo diferencias significativas en términos de mortalidad a los 30 dıás (16% frente a 17%, P=0,98), duración de la hospitalización (18,9 frente a 16,7 dıás, P=0,51) y la necesidad de ventilación invasiva (35 % frente a 41 %, P = 0,60) entre dos grupos: la supervivencia a los 30 dıás no fue significativamente diferente incluso después del ajuste de la puntuación de propensión (log-rank P = 0,73).
A los 42 meses de seguimiento, la mortalidad general en pacientes con SC y TTS fue del 35 %, sin diferencias significativas entre los pacientes que recibieron BCIA y los que no (37 % frente a 35 %, P = 0,72).
El SC es una IHC (in-hospital complications) potencial en pacientes ingresados por STT, con una incidencia del 9,4-11,4%.
Además, los pacientes con STT pueden sufrir un paro cardıáco y necesitar reanimación cardiopulmonar con una incidencia del 4,9-5%.
El SC en TTS se ha asociado con mayores tasas de mortalidad en el seguimiento a corto y largo plazo; por lo tanto, un manejo óptimo de estos pacientes es crucial.
En este contexto, se debe evitar el apoyo con inotrópicos debido a su papel potencial en la patogenia del STT.
Las catecolaminas podrıán inducir la depresión de los cardiomiocitos principalmente en los receptores adrenérgicos β2 que se encuentran principalmente en los segmentos apicales del VI.
De hecho, en un estudio que comparó pacientes con STT tratados con y sin soporte de catecolaminas, se observó que la mortalidad a 30 dıás (51,4% v s17,2%, P<0,01) y la mortalidad a largo plazo (80,9% vs 38,7%, P < 0,01) fue significativamente mayor en el primer grupo.
Otras opciones farmacológicas son el uso de levosimendán intravenoso o bloqueadores selectivos β1 de acción corta (esmolol) en caso de obstrucción del tracto de salida del VI.
El soporte mecánico con BCIA en caso de SC puede ser potencialmente útil por la reducción de la poscarga en la sıśtole del ventrıćulo izquierdo y el aumento del flujo sanguıńeo coronario durante la diástole.
La hemodinámica del STT se caracteriza por presiones de llenado severamente aumentadas en ausencia de choque, probablemente debido a la alteración de la distensibilidad y relajación del miocardio relacionada con el aturdimiento.
Actualmente, se utilizan principalmente tres sistemas de soporte percutáneo diferentes: BCIA, oxigenacio n por membrana extracorpórea (ECMO) y bombas microaxiales (ej, ImpellaTM, Abiomed).
El BCIA reduce la poscarga en la sıśtole, aumentando el flujo sanguıńeo coronario durante la diástole.
Podrıá ser dañino en pacientes con TTS, ya que el desinflado del balón durante la sıśtole puede aumentar el gradiente transaórtico y, por lo tanto, inducir o agravar la obstrucción del tracto de salida del VI.
Si se usa, es obligatorio evaluar el tracto de salida del VI antes de su implantación a través de un ecocardiograma.
Se han publicado pocos datos sobre BCIA y TTS, y solo algún informe de caso evaluó su uso en TTS con SC y después de la reanimación.
El ECMO veno-arterial drena sangre de la aurıćula derecha y proporciona sangre oxigenada al tracto inferior de la aorta abdominal.
ECMO es una estrategia terapéutica potencial durante la insuficiencia ventricular derecha; el procedimiento que induce el shunt de derecha a izquierda reduce la precarga y aumenta la poscarga mejorando la perfusión de los órganos.
Sin embargo, esto puede tener varios efectos secundarios como el empeoramiento de la regurgitación mitral y el edema pulmonar durante la obstrucción del tracto de salida.
Según la literatura actual, ECMO se ha utilizado en pacientes con TTS y CS o en paro refractario.
Las bombas microaxiales como Impella drenan la sangre del VI y la expulsan a la aorta, proporcionando un flujo sanguıńeo anterógrado. Drena sangre durante la sıśtole y la diástole descargando el VI y contribuye a la recuperación del miocardio.
Impella salva la obstrucción del tracto de salida del VI y es una opción terapéutica para aquellos casos en los que el SC se complica con la obstrucción del flujo de salida del VI.
Actualmente, solo una serie de casos de 16 pacientes evaluó la seguridad y eficacia de Impella con un beneficio potencial en términos de mortalidad hospitalaria.
Aunque en varios informes de casos, el uso de soporte mecánico en TTS parece ser seguro como puente para la recuperación del miocardio, no hay datos sobre el resultado a largo plazo.
El presente estudio informa el impacto de la BCIA en la supervivencia de pacientes con STT con SC.
El BCIA no lo tiene en el seguimiento a corto y largo plazo. En el presente estudio, la mortalidad hospitalaria no se vio afectada en pacientes tratados o no con BCIA (11% vs 17%, P = 0,14).
Esta tendencia también se observó a los 30 dıás de seguimiento, con una mortalidad similar entre pacientes tratados con BCIA y no tratados (16,2 % vs. 17 %, p = 0,98).
Estos datos reflejan estudios aleatorizados previos que evaluaron el soporte mecánico en infarto de miocardio y SC.
Se encontró en un ensayo aleatorizado y abierto que el BCIA no tiene impacto en la supervivencia de los pacientes con SC e infarto de miocardio a corto y largo plazo.
Además, recientemente otros autores en un análisis de propensión emparejado de pacientes con infarto agudo de miocardio complicado con SC encontró que el soporte circulatorio mecánico con Impella se asoció con un mayor riesgo de mortalidad, sangrado y costo a corto plazo y a 1 año en comparació n con BCIA.
Por lo tanto, el uso de soporte mecánico en el contexto de SC aún se debate y se necesita un enfoque personalizado.
Según los datos observados por los autores, no se puede recomendar en general en pacientes con STT con SC.
La razón principal por la que falta su efecto sobre la mortalidad en TTS podrıá ser el hecho de que ésta se debe principalmente a comorbilidades no cardiovasculares.
Se necesitan ensayos aleatorizados en este contexto para evaluar el mejor tratamiento farmacológico para mejorar la supervivencia en pacientes con STT con SC.
Deben observarse algunas limitaciones:
– El registro alemán italiano español Takotsubo fue un registro observacional multicéntrico en el que se recopilaron datos de varias instituciones diferentes.
– No fue un ensayo aleatorizado y el uso del balón se dejó a elección del operador.
– Aunque los datos se recogieron de forma prospectiva, el análisis se realizó de forma retrospectiva.
– El estudio no tuvo un grupo de control para pacientes con SC.
– Debido al pequeño tamaño de la muestra de pacientes con TTS y SC, incluso después de varios análisis estadıśticos como regresión logıśtica y emparejamiento de puntuación de propensión, no se pudo excluir por completo un sesgo residual.
– La muestra final de pacientes con SC puede no tener el poder estadıśtico suficiente para detectar una diferencia significativa en términos de mortalidad.
– No se registraron prospectivamente el tipo de vasopresores y las dosis utilizadas.
– Los valores de troponina y BNP se recogieron con diferentes unidades de medida y, por lo tanto, no se informaron en el presente estudio.
El destete del soporte circulatorio mecánico se realizó cuando la presión arterial sistólica fue superior a 90 mmHg durante > 30 min; sin embargo, podrıá considerarse un enfoque multiparamétrico.
En sıńtesis, en un gran registro observacional multicéntrico, el uso de BCIA no se asoció con tasas de mortalidad más bajas en el seguimiento a corto y largo plazo en pacientes con STT y SC.
* Santoro F, Nú ñ ez Gil IJ, Stiermaier T, El-Battrawy I, Moeller C, Guerra F, Novo G, Arcari L, Musumeci B, Cacciotti L, Mariano E, Romeo F, Cannone M, Caldarola P, Giannini I, Mallardi A, Leopizzi A, Vitale E, Montisci R, Meloni L, Raimondo P, Di Biase M, Almendro-Delia M, Sionis A, Uribarri A, Akin I, Thiele H, Eitel I, Brunetti ND. Impact of intra-aortic balloon counterpulsation on all- cause mortality among patients with Takotsubo syndrome complicated by cardiogenic shock: results from the German-Italian-Spanish (GEIST) registry. Eur Heart J Open. 2023 Jan 24;3(1):oead003. doi: 10.1093/ ehjopen/oead003. PMID: 36789137; PMCID: PMC9921723.
