BCRI concordante y discordante

El 19 de septiembre se suscitó en el Grupo de CONSULTAS de nuestro Proyecto CARDIOLATINA TELEGRAM un nutrido intercambio de opiniones luego de la presentación por parte del colega Luciano Pereira de Ciudad del Este, Paraguay del caso de un paciente de 54 años con un episodio de FA paroxística y con un  BCRI preexistente que fue codificado como #_CR487.

Parte de la discusión se hizo alrededor del probable o no origen isquémico del cuadro del paciente y de la relación del BCRI con dicho eventual origen en la enfermedad coronaria.

El Dr. Ricardo Corbalán de Tucumán, Argentina realizó importantes aportes acerca de conceptos actuales sobre el BCRI entre los que incluyó la sugerencia de lectura de un trabajo de autores libaneses publicado en 2015 en el Journal of Electrocardiology*. El mismo, titulado Bloqueo de rama izquierda concordante vs discordante, analiza el significado clínico potencial de esta para muchos novedosa clasificación.

Tal será la propuesta a comentar en la NOTICIA DEL DÍA de hoy.

El BCRI en los pacientes que constituyen la población analizada por los investigadores, se diagnosticó utilizando los criterios clásicos:

• intervalo QRS> 120 ms;
• Ondas R predominantes y con muescas amplias  en las derivaciones I, aVL, V5 y V6;
• Ondas S estrechas / entalladas y amplias en V1 y V2 con ondas R ausentes o pequeñas;
• retardo de conducción media definido como muescas o meseta en la onda del QRS medio;
• tiempo de activación ventricular> 50 ms al inicio del intervalo QRS;
• Variantes de QRS en forma de M con ondas R ocasionalmente anchas en V5 y V6;
• sin onda Q inicial sobre el precordio izquierdo; y
• ausencia de preexcitación.

También se analizaron más a fondo aplicando los nuevos criterios sugeridos por Strauss et. al que consta de:

• duración de QRS de 140 ms (hombres) o de 130 ms (mujeres) o más amplia,
• QS o rS en las derivaciones V1 y V2, y
• muescas o slurring en QRS medio en 2 de las citadas V1, V2, V5 V6, I, y aVL.

La aplicación de los nuevos criterios ha dado lugar a una clasificación del BCRI en dos categorías: LBBB (por sus siglas en inglés) verdadera según la nueva definición (Strauss) y una categoría etiquetada como retrasos de conducción intraventricular no específica (IVCD por sus siglas en inglés) para ECGs que no cumplían con la nueva definición ni con la definición de BCRD (duración de QRS mayor o igual a 120 ms en adultos, rsr ‘, rsR’ o rSR ‘en derivaciones V1 o V2; onda S de mayor duración que la onda R o superior a 40 ms en las derivaciones I y V6 en adultos; tiempo pico normal de R en las derivaciones V5 y V6, pero superior a 50 ms en la derivación V1.

El BCRI también se subdividió en dos subtipos: concordante (LBBBC por sus siglas en inglés) donde los ECG tienen su orientación de onda T concordante con el complejo QRS en las derivaciones I, V5 y V6 y LBBB discordante (LBBBD por sus siglas en inglés) donde los ECG tienen su discordancia de orientación entre la onda T y el complejo QRS en las derivaciones I, V5 y V6.

Comentan los autores que asimismo los defectos en la función ventricular izquierda debidos a patrones de activación anormales han sido bien documentados.

En 1974, Abbassi y cols describieron el movimiento paradojal del tabique interventricular en el bloqueo de rama izquierda.

Más tarde, Van Oosterhout y cols hicieron lo propio con el efecto de la activación eléctrica asíncrónica de los ventrículos sobre las diferencias en la carga de trabajo que pueden dar lugar a una dilatación o hipertrofia ventricular.

Recuerdan que la prevalencia de BRI se correlaciona fuertemente con la edad y la presencia de enfermedad cardiovascular.

También su presencia suele indicar una enfermedad degenerativa progresiva subyacente del miocardio ventricular.

En cuanto a la relación del BCRI con la insuficiencia cardíaca, señalan que la prevalencia de aquel fue de aproximadamente 11-25% en la literatura consultada.

Desde principios del siglo XXI, la insuficiencia cardíaca (IC) se ha convertido en una pandemia. A pesar de los avances en su manejo farmacológico, las tasas de hospitalización y mortalidad siguen siendo altas.

Además, la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca siguen sintomáticos e imponen una carga socioeconómica significativa.

La duración del BCRI y del QRS se ha relacionado con la IC, ya que su presencia aumenta el riesgo de mortalidad y progresión de la enfermedad.

Esto ha llevado a la aparición de una intervención atractiva que corrige la disincronía del ventrículo izquierdo mecánico debido a la presencia del trastorno de conducción al cambiar la secuencia de activación eléctrica.

La terapia de resincronización cardíaca (TRC) como medio para optimizar la sincronía ha demostrado tener un gran impacto en los síntomas del paciente con insuficiencia cardíaca, las tasas de reingreso, la mortalidad y la remodelación inversa afectada, y fue exitosa en el 70% de los pacientes con alrededor del 30% de fracaso.

Esta tasa de fracaso significativo llevó a los médicos a recuperar el interés en los criterios de diagnóstico de BCRI y en los diferentes patrones morfológicos observados.

Una de las definiciones anteriores de BCRI ha analizado dos subtipos diferentes y estos subtipos (Concordante vs. Discordante) se han revisado últimamente y han demostrado ser clínicamente diferentes con posibles implicaciones clínicas futuras.

El objetivo de este estudio fue entonces determinar la prevalencia de los dos subtipos mientras se analiza el bloqueo con los nuevos criterios, evaluar si existe una correlación entre los dos subtipos morfológicos diferentes y varios escenarios clínicos o categorías de enfermedades cardíacas, y determinar si puede proporcionarnos cualquier implicancia pronóstica potencial, especialmente relacionada con la IC.

216 pacientes con BCRI se incluyeron y se clasificaron en grupos concordantes (LBBBC) y discordantes (LBBBD).

De los 216 pacientes (edad 69.13 ± 11.7; 56% hombres 44% mujeres), 133 (61.5%) fueron LBBBD y 83 (38.5%) fueron LBBBC.

Los pacientes con LBBBD presentaron una FEVI más baja (media 36% frente a 51%; P <0,001), QRS más amplio (media 160ms frente a 151ms; P <0,001), AI más grande (media 45 cm2 frente a 40 cm2; P <0,001), moderada a grave regurgitación mitral y tricúspide (17% vs 3%; P <0.05, 10% vs 1%; P <0.05 respectivamente), enfermedad renal crónica (41% vs 18%; P <0.001), EPOC (4.6% vs 0%; P < 0.01), CAD (67% vs 36%; P <0.001) y CABG (39% vs 16%; P <0.001).

En conclusión, señalan los autores libaneses la presencia de BCRI discordante se asocia significativamente con una peor función cardíaca y peores características clínicas evolutivas.

* Khalil, J., Bernard, A. S., Maurice, K., Zaheer, Y., Marwan, R., Abdallah, R., … Hadi, S. (2016). Discordant vs. concordant left bundle branch block: A potential clinical significance. Journal of Electrocardiology, 49(1), 69–75. doi:10.1016/j.jelectrocard.2015.08.031