Beneficio de la rehabilitación cardíaca domiciliaria vs en el centro asistencial
Investigadores pertenecientes a la Universidad de Manchester, en el Reino Unido y de EEUU realizaron una revisión sistemática tendiente a aclarar el beneficio de la rehabilitación cardíaca domiciliaria frente a la altenatiiva de realizarla en el centro asistencial, publicado sus conclusiones en la edición del 26 de mayo de 2023 de Heart de la cual se hará eco la NOTICIA DEL DÍA*.
Para introducir el tema, los autores señalan que a nivel mundial, las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan una carga importante y creciente, con una prevalencia estimada que aumentó en un 92 % entre 1990 y 2019 (de 271 millones a 525 millones).
Las ECV son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, contribuyendo a un estimado de 17,8 millones de muertes y 35,6 millones de años vividos con discapacidad en 2017.
Imponen una carga económica significativa para los sistemas de salud y la sociedad, con costos anuales para la economía de la Unión Europea se estima en 210 000 millones de euros para 2017, incluidos 111 000 millones de euros en costos de atención médica, 54 000 millones de euros en pérdidas de productividad (por ejemplo, tiempo de ausencia del trabajo) y 45 000 millones de euros en costos de atención informal.
La rehabilitación cardíaca (RC) es un programa de prevención secundaria supervisado, destinado a prevenir enfermedades recurrentes y mejorar los resultados a largo plazo entre las personas con ECV.
Los programas de RC son intervenciones complejas que típicamente consisten en ejercicio, educación para la salud e intervención psicológica y, a menudo, son impartidos por equipos multidisciplinarios.
Los beneficios de la RC están bien documentados e incluyen reducciones en la recurrencia de eventos cardíacos, mortalidad y rehospitalización (tanto por todas las causas como por enfermedades cardiovasculares).
Tradicionalmente, la RC se ha realizado en un centro, en un entorno supervisado médicamente (p. ej., hospitales).
Sin embargo, se encontraron barreras para reducir la participación (por ejemplo, problemas de transporte y costos de viaje).
Para ayudar a combatir estos problemas, se introdujo RC en el hogar con sesiones impartidas de forma remota.
Se ha descubierto que los formatos de entrega (basados en el centro y en el hogar) brindan beneficios clínicos y de calidad de vida relacionados con la salud similares a las personas con ECV.
La pandemia de COVID-19 vio reducciones en la prestación de servicios de atención médica, ya que los proveedores se centraron en priorizar los recursos para ayudar a hacer frente a un número cada vez mayor de infecciones.
Los servicios cardíacos no fueron la excepción, con un estudio global en 70 países que indica un cese del 76,2% en los servicios RC habituales.
Para ayudar a la continuidad de la atención, muchos servicios favorecieron modelos de entrega alternativos, y se observó un marcado aumento en la RC en el hogar.
Por ejemplo, en el Reino Unido se observó un cambio significativo de RC en el centro (72 %–16 %) a domicilio (16 %–76 %) entre 2019 y 2020
Dada la carga económica y para el paciente de las ECV, en un momento en que los sistemas de salud están bajo una presión cada vez mayor, es esencial una intervención útil.
Las revisiones anteriores de las evaluaciones económicas de la RC han encontrado evidencia positiva (es decir, evidencia que sugiere que la RC es provechosa en comparación con la atención habitual) para respaldar la implementación de la RC.
Sin embargo, se ha señalado que se necesita más evidencia para identificar el diseño y la entrega de RC más útiles.
Dado el cambio hacia formatos de RC basados en el hogar, existe la necesidad de una revisión que se centre en el beneficio de la RC basada en el hogar en comparación con la RC basada en el centro.
Esta revisión tuvo como objetivo evaluar si se ha demostrado que las intervenciones domiciliarias de RC son beneficiosas en comparación con la realizada de manera convencional en un centro asistencial.
La revisión evalúa críticamente la calidad de la evidencia existente e identifica las brechas en la evidencia, con la intención de guiar la investigación futura.
La rehabilitación cardíaca (RC) basada en un centro se reconoce como útil para las personas que han sufrido un evento cardíaco.
Sin embargo, las alternativas en el hogar se están volviendo cada vez más populares, especialmente desde el COVID-19, que requería modos alternativos de prestación de atención.
Esta revisión tuvo como objetivo evaluar si las intervenciones de RC domiciliarias son beneficiosas (frente a la RC basada en un centro).
Utilizando las bases de datos MEDLINE, Embase y PsycINFO, se realizaron búsquedas bibliográficas en octubre de 2021 para identificar evaluaciones económicas completas (síntesis de costos y efectos).
Se incluyeron los estudios si se centraban en elementos domiciliarios de un programa de RC o en programas completos domiciliarios.
La extracción de datos y la evaluación crítica se completaron utilizando el manual NHS EED, los Estándares consolidados de informes de evaluación económica de la salud y las listas de verificación de Drummond y se resumieron de forma narrativa.
El protocolo fue registrado en la base de datos PROSPERO (CRD42021286252).
Se incluyeron nueve estudios en la revisión.
Las intervenciones fueron heterogéneas en cuanto a la prestación, los componentes de la atención y la duración. La mayoría de los estudios fueron evaluaciones económicas dentro de ensayos clínicos (8/9).
Todos los estudios informaron años de vida ajustados por calidad, con el EQ-5D como la medida más común del estado de salud (6/9 estudios). La mayoría de los estudios (7/9 estudios) concluyeron que la RC domiciliaria (añadida o reemplazada por la RC basada en un centro) fue beneficiosa en comparación con las opciones basadas en un centro.
La evidencia sugiere que las opciones de RC en el hogar son peovechosas. El tamaño limitado de la base de evidencia y la heterogeneidad en los métodos limita la validez externa.
Hubo limitaciones adicionales a la base de evidencia (p. ej., tamaños de muestra limitados) que aumentan la incertidumbre.
Se necesita investigación futura para cubrir una mayor variedad de diseños domiciliarios, incluidas las opciones domiciliarias para la atención psicológica, con muestras de mayor tamaño y la posibilidad de reconocer la heterogeneidad de los pacientes.
Se identificaron nueve estudios que evaluaron la relación costo-efectividad de la intervención domiciliaria versus la administración convencional de RC en un centro.
Los resultados fueron principalmente favorables, lo que sugiere que la intervención domiciliaria (como complemento o alternativa a la RC basada en un centro) es una opción potencialmente útil que los responsables de la toma de decisiones deberían considerar.
Sin embargo, cabe señalar que el tamaño limitado de la base de pruebas y la heterogeneidad entre los métodos limitan la validez externa de los resultados.
Además, la evaluación crítica determinó que, si bien los estudios en general eran de buena calidad y estaban bien informados, aún persisten problemas/desafíos.
En particular, las muestras de prueba pequeñas pueden no ser representativas o suficientes para concluir diferencias en la utilidad, los horizontes de tiempo limitados pueden no capturar completamente las diferencias en los resultados y los costos,
La base de evidencia de esta revisión está sujeta a limitaciones.
La pandemia de COVID-19 desencadenó cambios en la prestación de servicios, lo que hizo que las opciones basadas en el hogar fueran la norma en algunos entornos.
Hay muchas maneras en las que la RC puede administrarse en un entorno domiciliario y los estudios incluidos no capturan todas las posibles diferencias en el diseño/entrega.
Las intervenciones de ejercicio fueron comunes.
Sin embargo, a pesar de una mayor prevalencia de ansiedad y depresión entre las personas con ECV, ninguna de las intervenciones incluyó explícitamente atención psicológica.
Se ha demostrado una preferencia por recibir terapia psicológica (frente a ninguna terapia psicológica) como componente de la RC.
Se necesita investigación futura para determinar si las diferentes formas de atención psicológica domiciliaria son rentables entre las personas que reciben RC.
Ningún estudio reconoció la heterogeneidad de los pacientes, lo que omite considerar que la utilidad puede variar entre los participantes/subgrupos.
La investigación sobre las preferencias de los pacientes ha demostrado que existe heterogeneidad en las preferencias por el diseño de RC (p. ej., por género).
Las futuras evaluaciones económicas podrían apuntar a explorar la heterogeneidad de los pacientes si es factible (p. ej., si el tamaño de la muestra lo permite).
Ningún estudio informó el análisis de impacto presupuestario (que considera la asequibilidad) o el valor de los análisis de información (que considera el valor esperado de la investigación para reducir la incertidumbre), los cuales pueden ser útiles dado el contexto (es decir, un gran número de personas que se someten a RC) y la base de la evidencia. (es decir, pocos resultados estadísticamente significativos).
Esta revisión está sujeta a limitaciones.
Los resultados de la búsqueda se limitaron al idioma inglés, lo que aumentó la posibilidad de sesgo.
No se incluyó literatura gris, lo que aumenta el riesgo de sesgo de publicación.
Las búsquedas bibliográficas se realizaron en octubre de 2021 y, a medida que haya evidencia adicional disponible, se debe volver a evaluar la base de evidencia.
Además, la evidencia de costo-efectividad debe usarse junto con otras formas de evidencia (p. ej., investigación clínica, cualitativa, perspectivas de los pacientes) para respaldar la toma de decisiones.
La revisión comparó explícitamente la atención domiciliaria con la atención brindada en entornos médicos; esto significó que se excluyeron los estudios que consideraron la adopción de RC o los comparadores de ninguna intervención, aunque podrían ser de interés para los tomadores de decisiones en algunos contextos.
La aceptación es un desafío conocido en RC.
El aumento de la aceptación en particular podría ser una fortaleza de la atención domiciliaria, y la investigación ha demostrado que aumentar la aceptación es provechosa y existe el potencial para reducir las desigualdades socioeconómicas.
Esta revisión ha destacado algunas áreas clave que deben abordarse en investigaciones futuras, incluida la necesidad de una mayor consideración del diseño de la intervención, la intervención psicológica y los análisis de subgrupos.
Los futuros investigadores deben considerar si pueden superar algunos de los problemas identificados en la base de evidencia actual (p. ej., mayores tamaños de muestra con muestras más representativas para reducir la incertidumbre) y el análisis de subgrupos.
Los investigadores también deben considerar la población y tratar de garantizar que se incluya una gama de participantes elegibles para CR en el entorno relevante (p. ej., diversas afecciones cardíacas) y que los participantes reflejen adecuadamente a todos los participantes potenciales (p. ej., por género).
Los ensayos de ECA multicéntricos grandes y sólidos que compararon la atención domiciliaria y la atención en el centro (e incluyeron los resultados económicos) ayudarían a ampliar la base de pruebas.
Luego, estos podrían aprovecharse en estudios de modelos económicos que permitan la extrapolación de costos y resultados en un horizonte de tiempo más largo.
Además, no se identificaron pruebas económicas para los países de ingresos bajos y medianos, a pesar de la alta carga de enfermedades cardiovasculares en estos países y la necesidad de distribuir eficientemente los recursos limitados.
En general, estos hallazgos sugieren que la RC en el hogar es probablemente provechosa (como complemento o alternativa a la atención en un centro), aunque esto viene con una advertencia con respecto a la generalización debido al tamaño limitado de la base de evidencia y la heterogeneidad entre las intervenciones. estudiados y métodos desplegados para evaluar la utilidad.
Dado el deseo global a gran escala de aumentar las opciones en el hogar después de la pandemia de COVID-19, esta revisión tiene el potencial de ser útil para los médicos y los responsables de la formulación de políticas para respaldar un caso comercial para que el futuro RC en el hogar cuente con los recursos adecuados en clínica. práctica para obtener beneficios comparables a los observados en ensayos clínicos sólidos.
Se necesita investigación futura para evaluar una gama más amplia de diseños basados en el hogar, incluidos los modelos de dotación de personal y la fidelidad de la intervención para el ejercicio,
QUÉ ES LO QUE YA SE SABE SOBRE ESTE TEMA
- La rehabilitación cardíaca (RC) basada en un centro se reconoce como una intervención provechosa, sin embargo, las alternativas basadas en el hogar son cada vez más populares.
QUÉ APORTA ESTE ESTUDIO
- Esta revisión procuró evaluar si las intervenciones de RC domiciliarias son útiles (versus RC en un centro).
- Los estudios incluidos (n = 9) generalmente encontraron que las opciones de RC en el hogar son provechosas, en comparación con, o además de, las opciones en el centro.
- Existen algunas limitaciones en la base de evidencia, incluido el número limitado de estudios identificados, los tamaños de muestra y la generalizabilidad.
CÓMO ESTE ESTUDIO PUEDE AFECTAR LA INVESTIGACIÓN, LA PRÁCTICA O LA POLÍTICA
- La pandemia de COVID-19 vio un cambio hacia un mayor uso de RC en el hogar y esta revisión respalda su uso como una intervención potencialmente beneficiosa.
- Se necesita una investigación sólida en el futuro para cubrir una gama más amplia de diseños basados en el hogar, incluidas las opciones basadas en el hogar para la atención psicológica.
* Shields GE, Rowlandson A, Dalal G, Nickerson S, Cranmer H, Capobianco L, Doherty P. Cost-effectiveness of home-based cardiac rehabilitation: a systematic review. Heart. 2023 May 26;109(12):913-920. doi: 10.1136/heartjnl-2021-320459. PMID: 36849233.
