Beta Bloqueantes y EPOC
Hay muchos temas en Medicina que parecen ser reglas de oro, como que la digital es la droga esencial para tratar a la insuficiencia cardíaca y que a la luz de la evidencia pasan a ser habitantes del tacho de los recuerdos.
Tal acontece con el dogma de la contraindicación de los beta bloqueantes en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica que será el núcleo a comentar hoy en la NOTICIA DEL DÍA.
A tal fin será comentado un Editorial de autores de la Sección Electrophysiology de la Duke Center for Atrial Fibrillation publicado recientemente en el Heart Rhythm*.
La fibrilación auricular (FA) y la enfermedad pulmonar obstructiva son problemas crecientes de salud pública asociados con un aumento de la mortalidad.
Cabe destacar que los pacientes con FA y enfermedad pulmonar obstructiva tienen una mayor carga de síntomas, peor calidad de vida y peores resultados cardiovasculares y hemorrágicos debidos a la anticoagulación.
El control de la frecuencia cardíaca es un componente importante del tratamiento de la FA que mejora los síntomas y previene la miocardiopatía inducida por taquicardia. Sin embargo, estudios anteriores de administración de bloqueadores beta (BB) en pacientes con asma demostraron caídas agudas en los volúmenes de expiración y preocupaciones por la broncoconstricción aguda debida al antagonismo de los receptores beta.
Los resultados de estos estudios se ciernen sobre la mente de los médicos que prescriben y pueden influenciarlos para que elijan un agente de control de frecuencia alternativo cuando tratan a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva.
Las directrices de la American College of Cardiology / American Heart Association / Heart Rhythm Society recomiendan el uso de un bloqueador de canales de calcio no dihidropiridínico (CCB por sus siglas en inglés) para controlar la FA en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva (Clase I, nivel de evidencia C).
De acuerdo con esta recomendación, los BB (una piedra angular de muchas estrategias de control de la frecuencia) a menudo se subutilizan en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva.
Sin embargo, los grandes estudios poblacionales se han demostrado independientes de la enfermedad cardiovascular y sin efectos adversos sobre la función pulmonar. Esto plantea la pregunta: ¿qué agentes de control de frecuencia se deben utilizar en pacientes con FA y enfermedad pulmonar obstructiva?
En general hay estudios que muestran que el control de la frecuencia de FA con BB se asocia con una mortalidad menor que con CCB o digoxina.
Además, el uso de BB en la enfermedad pulmonar obstructiva también se asocia con una menor mortalidad.
Los editorialistas comentan un artículo en el mismo número de Heart Rhythm, donde You, et al. evaluaron el impacto de diferentes clases de medicamentos de control de la tasa de mortalidad por todas las causas en pacientes con FA y enfermedad pulmonar obstructiva.
You y sus cols utilizaron la base de datos nacional de seguros de salud de Corea del Sur para identificar a más de 13,000 pacientes con fibrilación auricular y enfermedad pulmonar obstructiva y analizaron las tasas de mortalidad por todas las causas en pacientes que recibieron una única clase de fármaco (BB cardioselectiva, BB no selectiva, CCB o digoxina )
Encontraron que los pacientes que fueron controlados por la tasa de uso de BB cardioselectivos o no selectivos tenían una menor mortalidad en comparación con los pacientes que recibieron CCB.
Además, el uso de digoxina se asoció con una mayor mortalidad que el uso de CCB.
Estas diferencias persistieron al ajustar la duración del uso del fármaco, la coincidencia de propensión (o Propensity score matching (PSM) en inglés, que es una técnica estadística de coincidencia que intenta estimar el efecto de un tratamiento, que predicen que recibe el tratamiento.) y en los análisis de subgrupos de comorbilidades.
Los autores concluyeron que el uso de BB tanto cardioselectivas como no selectivas para el control de la frecuencia de FA se relacionan con una mejor supervivencia cuando se comparan con los BCC en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva.
El análisis de los autores aborda una importante cuestión clínica y proporciona información valiosa. Una ventaja única de su base de datos es su inclusividad, que captura el 98% de la población coreana, incluido el uso de medicamentos y los resultados clínicos.
Los autores realizaron múltiples análisis para controlar los desequilibrios en los tiempos de exposición al fármaco y las covariables (incluida la gravedad de la enfermedad pulmonar) que difirieron entre los grupos y pudieron haber influido en la selección del agente de control de la frecuencia. En todos estos análisis, surgió un patrón consistente: el betabloqueo se asoció con tasas de mortalidad más bajas y la digoxina con tasas de mortalidad más altas en comparación con los BCC.
No obstante, los editorialistas subrayan que aunque está bien diseñado, el estudio tiene varias limitaciones que es importante considerar. En primer lugar, debido a la naturaleza retrospectiva y observacional del estudio, los hallazgos deben considerarse generadores de hipótesis; ¡ellos no pueden demostrar causa y efecto!
Los autores utilizaron la coincidencia de puntaje de propensión para limitar la influencia de la confusión, pero las técnicas de propensión solo pueden mitigar la confusión debido a factores capturados en el conjunto de datos administrativos.
Las variables clínicas no medidas tales como la intolerancia a las clases de fármacos, la presión arterial basal y la frecuencia cardíaca probablemente influyeron en la selección de los agentes de control de la frecuencia y no se tienen en cuenta en los análisis actuales.
Los autores también limitaron el análisis a los pacientes tratados con una sola clase de agentes bloqueantes del nódulo AV y, por lo tanto, redujeron el tamaño de la cohorte en un 95% (de 267.649 a 13.111 pacientes).
Esta es una limitación notable ya que muchos pacientes requieren más de un agente bloqueante nodal AV para lograr un control adecuado de la frecuencia. Además, los pacientes que tenían efectos secundarios o intolerancia a una clase de fármaco y se cambiaron se excluyeron del análisis, lo que introduce sesgo.
La elección de la mortalidad por todas las causas como punto final es tanto una fortaleza como una debilidad del estudio.
Es un resultado objetivo e inequívoco; sin embargo, también está influenciado por una plétora de factores.
Presumiblemente, la menor mortalidad se debió a una menor frecuencia de eventos cardiovasculares, pero la amplitud del resultado impide una comprensión más granular de la influencia de cada tipo de agente bloqueante.
Finalmente, aunque los BB se asociaron con menores tasas de mortalidad que los CCB, el impacto del agente de control de la frecuencia sobre el estado respiratorio no se investigó (ni es factible en este conjunto de datos).
Los datos previos de ensayos clínicos han demostrado que los betabloqueantes son los agentes más eficaces para reducir la frecuencia cardíaca en pacientes con fibrilación auricular.
Ahora, los datos de la base de datos del seguro nacional de salud de Corea del Sur proporcionan una señal intrigante de que el uso de BB para el control de la frecuencia puede dar lugar a una menor mortalidad en comparación con CCB en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva.
Estos datos también sugieren que la digoxina se asocia con una mayor mortalidad en esta población.
Los ensayos prospectivos, aleatorizados y controlados, como el ensayo en curso RATE-AF (evaluación de la terapia de control RAte en AF permanente, NCT02391337), son necesarios para responder la pregunta de «¿qué tratamiento es el mejor?».
Mientras tanto, el presente estudio se suma al crecimiento el cuerpo de la literatura sugiere que la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva no debe disuadir a los médicos de usar bloqueadores beta; puede ser su mejor opción para controlar la frecuencia.
* Loring Z, Piccini JP. Atrial Fibrillation and Obstructive Lung Disease: Don’t Fear the Beta-Blocker. Heart Rhythm. 2018 Jul 19. pii: S1547-5271(18)30715-X. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.07.023. [Epub ahead of print]
