10.12.2018

BIA-A atípicos

Una vez más la NOTICIA DEL DÍA abordará el tema del Bloqueo interauricular, esta vez para comentar un artículo que trata sobre la definición y el reconocimiento electrocardiográfico de los bloqueos interatriales avanzados atípicos, que fuera publicado en el número de noviembre / diciembre del Journal of Electrocardiology*.

Recuerdan los autores que el diagnóstico de bloqueo interauricular avanzado (A-IAB por sus siglas en inglés) se realiza mediante análisis de ECG de superficie cuando la onda P es ≥ 120 ms con morfología bifásica (±) en las derivaciones II, III y aVF.

En esta breve comunicación, avanzan sobre un nuevo concepto que involucra la presencia de patrones atípicos de A-IAB ya sea debido a cambios en la morfología o la duración de la onda P.

Según ellos señalan, queda por determinar la prevalencia real de estos patrones en diferentes escenarios clínicos, y si los mismos se deben considerar como factores predictivos de fibrilación auricular e ictus.

El diagnóstico de bloqueo interauricular típico abarca 2 tipos: bloqueo interauricular parcial (P-IAB) que se manifiesta por un ECG de superficie con una duración de la onda P ≥ 120 ms y un bloqueo interauricular avanzado (A-IAB) que se manifiesta como una onda P ≥ 120 Ms con una morfología bifásica (±) en las derivaciones inferiores II, III y aVF.

El componente negativo de la onda P en las mencionadas se debe a la activación retrógrada de la aurícula izquierda (LA) inducida por la presencia de fibrosis en la región de Bachmann.

Esta secuencia de activación se confirmó mediante el uso de mapeo electro-anatómico (mapas de activaciones). La fisiopatología (fibrosis de la región de Bachmann) también se confirmó mediante el uso de técnicas avanzadas de RM cardiaca y también en muestras post mortem.

Durante la revisión de miles de ECG pertenecientes a diferentes series,  llamó la atención del grupo de investigadores encabezado por Bayes de Luna que algunos A-IAB no cumplieran a la perfección todos los criterios diagnósticos del ECG, lo que llevó a la idea de que algunos casos deberían considerarse como “A-IAB atípicos”.

El A-IAB puede ser atípico debido a dos variaciones diferentes de la definición clásica establecida en el Consenso de 2012:

A. Cambios en la morfología de la onda P y

B. Cambios en la duración de la onda P

Existen patrones atípicos debidos a cambios en la morfología predefinida cuando la onda P sinusal representa un componente terminal negativo en la derivación aVF; lo que indica que la parte final del bucle P (onda P) cae en el hemicampo negativo de aVF (hacia arriba a 0°) y, por lo tanto, está presente una activación caudo-craneal retrógrada de la aurícula izquierda.

Los 3 patrones morfológicamente atípicos de A-IAB son:

(I) Tipo I: el componente terminal de la onda P en la derivación II es “isodifásico” (plano en lugar de negativo)

(II) Tipo II: el componente terminal de la onda P en la derivación II es “bifásico” (“negativo-positivo”).

En estos dos casos, la onda P en las derivaciones III y aVF permanece “bifásica” (±). Las morfologías inusuales de la onda P en la derivación II pueden explicarse por el hecho de que el componente terminal del b P uclecae alrededor de -30 °, lo que corresponde al límite entre los hemicampos positivo y negativo de la derivación II (patrón atípico tipo I); o el bucle P a -30 ° presenta una rotación final en el sentido de las agujas del reloj que se mueve desde el hemicampo negativo al hemicampo positivo de la derivación principal II (patrón atípico tipo II).

(III) Tipo III, se observa cuando la morfología de la onda P en las derivaciones III y aVF es completamente negativa y bifásica en la derivación II. Este patrón requiere un diagnóstico diferencial con ritmos ectópicos de la unión o auriculares. El análisis cuidadoso del componente inicial de la onda P en la derivación II y el seguimiento del inicio de la onda P en esta derivación hacia las derivaciones III y aVF, permite determinar que la primera parte de la onda P en las derivaciones III y aVF es isodifásico (en vez de inexistente).

En este caso, la primera parte del bucle de P comienza entre 0° y -30°, y por lo tanto, la primera parte de la onda P es positiva DII porque aún cae en el hemicampo positivo de esta derivación que sube a -30°, pero es isodifásico o negativo en DIII y aVF, porque ya cae en el hemicampo negativo de ambas. Requiere diagnóstico diferencial con ritmo de la unión.

La polaridad de las ondas P en las derivaciones V5-V6 es positiva en el A-IAB atípico y negativa en el ritmo de unión.

Los patrones atípicos debidos a cambios en la duración se producen cuando la morfología de la A-IAB es típica pero la duración de la onda P es más corta que 120 ms según lo establecido en el documento de consenso en 2012.

Durante el Consenso, se eligió un corte para la duración de la onda P a 120 ms debido a la practicidad de la medición; (3 cuadrículas en el documento de ECG), sin embargo, varios estudios anteriores han utilizado 110 ms, un parámetro menos específico pero más sensible.

Los autores consideran que es importante aprender estos patrones atípicos de A-IAB, ya que ello permitirá la correcta identificación de estos casos como A-IAB y tomar las medidas adecuadas después de su reconocimiento (es decir, la búsqueda ampliada de monitoreo cardíaco para la FA).

También permitiría diferenciar el Tipo III del ritmo de unión. Por lo tanto, aunque estos patrones atípicos pueden ser infrecuentes, es necesario saber cuál es la prevalencia real en diferentes entornos clínicos.

También abogan por determinar si estos patrones atípicos de A-IAB tienen las implicaciones clínicas y el valor predictivo de los patrones típicos de A-IAB.

Teniendo esto en cuenta, sería necesario realizar un seguimiento prolongado de un número significativo de casos que analizan resultados como la FA y el accidente cerebrovascular.

* De Luna, A. B., Escobar-Robledo, L. A., Aristizabal, D., Restrepo, D. W., Mendieta, G., van Roessel, A. M., Elosua, R., Bayés-Genís, A.,Martínez -Selles, M., Baranchuk, A. (2018). Atypical advanced interatrial blocks: Definition and electrocardiographic recognition. Journal of Electrocardiology. doi:10.1016/j.jelectrocard.2018.09.004

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