Biomarcadores séricos en la FA de pacientes renales crónicos
Investigadores polacos publicaron en la edición 2021 de Kardiologia Polska los resultados de un estudio prospectivo que analizó el impacto de la evaluación de biomarcadores séricos en la tromboembolia y hemorragia en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica en estadio 4; tales trsultados serán comentados por la NOTICIA DEL DÍA*.
Para introducirse en el análisis propiamente dicho señalan que la fibrilación auricular (FA) constituye el tipo más prevalente de arritmia cardíaca sostenida en adultos y aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, tromboembolismo sistémico, disfunción ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, demencia vascular y mortalidad.
Por otro lado la enfermedad renal crónica (ERC) se asocia con mayor incidencia de FA, que aumenta las tasas de ictus y muerte en estos pacientes.
Además, la FA en sí misma se asocia con un mayor riesgo de desarrollo o progresión de la ERC.
Los pacientes renales crónicos en estadio 4 concomitante, definidos como aquéllos con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de 15-29 ml / min / 1,73 m2, tienen un mayor riesgo de episodios tromboembólicos (TE) en comparación con aquellos que presentan una mejor función renal.
Sin embargo, la ERC no se ha incluido en la puntuación CHADS-65 o CHA2DS2-VASc
A su vez, es conocido que los antagonistas de la vitamina K (AVK) y los anticoagulantes orales no AVK (NOAC) son eficaces en la prevención de episodios isquémicos cerebrovasculares en pacientes con FA.
Estos últimos son actualmente la opción terapéutica preferida también en pacientes con ERC, excepto aquellos que tienen un clearence de creatinina por debajo de 15 ml / min.
En pacientes con FA con aclaramiento de creatinina de 15-29 ml / min, las dosis diarias recomendadas son 15 mg diarios de rivaroxaban y 2,5 mg dos veces al día de apixaban, pero en los EE. UU., el dabigatrán 75 mg dos veces al día es otra opción recomendable.
En este grupo de pacientes, la educación es de importancia clave para la seguridad de la anticoagulación.
Desde otro punto de vista, el péptido natriurético de tipo N-terminal pro-B (NT-proBNP) y la troponina cardíaca de alta sensibilidad se han identificado como predictores independientes de TE en la FA.
Se ha demostrado que la combinación de los dos biomarcadores con datos clínicos básicos puede mejorar la evaluación del riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes fibrilados, mientras que la mortalidad en se puede predecir combinando la edad y el estado de insuficiencia cardíaca con el factor de diferenciación del crecimiento-15 (GDF- 15), NT-proBNP y troponina T cardíaca de alta sensibilidad (cTnT-hs).
Asimismo, la cistatina C, un marcador de filtración glomerular asociado con enfermedades cardiovasculares, se ha demostrado recientemente como un predictor de accidente cerebrovascular isquémico agudo.
La función renal puede afectar los niveles circulantes de todos estos biomarcadores.
Los ensayos emblemáticos de FA, que evaluaron los biomarcadores, generalmente excluyeron a los sujetos con un clearence inferior a 30 ml / min.
Por tanto, se sabe poco sobre el valor pronóstico de los biomarcadores en este subconjunto de pacientes con FA y ERC.
Se ha sugerido que el aumento de la densidad de las redes de fibrina y la lisis prolongada del coágulo pueden predecir el TE y los episodios hemorrágicos importantes en pacientes que se hallan anticoagulados por la FA.
Aunque recientemente se ha demostrado que la ERC en estadio 4 en pacientes con FA se asocia con un fenotipo desfavorable del coágulo de fibrina, su valor predictivo en términos de resultados clínicos en este subgrupo de pacientes aún no ha sido evaluado.
Por lo tanto los autores lanzaron la hipótesis de que GDF-15, cTnT-hs y cistatina C, junto con las variables protrombóticas, pueden predecir las complicaciones de la FA en pacientes con ERC en estadio 4 durante la terapia anticoagulante.
Bajo estas circunstancias desarrollaron un estudio de cohorte prospectivo en el que se inscribieron 180 pacientes con FA con ERC en estadio 4, definida como una tasa de filtración glomerular estimada de 15-29 ml / min / 1,73 m2, con antagonistas de la vitamina K (n = 90) y anticoagulantes orales NO antagonistas de vitamina K (n = 90).
Se evaluaron los biomarcadores, incluido el factor de diferenciación del crecimiento 15, la cistatina C y la troponina T cardíaca de alta sensibilidad, y los parámetros del estado protrombótico, incluida la permeabilidad del coágulo de fibrina plasmática (K).
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La mediana de edad de los pacientes fue de 71,0 (64,0-75,0) años (hombres 65,0%).
La tasa de filtración glomerular fue de 24,0 (21,0-25,0) ml / min / 1,73 m2, mientras que la mediana de la puntuación CHA DS -VASc 22 fue de 3,0 (2,0–4,0).
La edad (índice de riesgo [HR], 1,11; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,02-1,20) y la disminución de Ks (HR, 0,55; IC del 95%, 0,34-0,90) se asociaron con eventos tromboembólicos (n = 18; 4,7% por año).
Hemorragia previa (HR, 3,21; IC del 95%, 1,22 a 8,45), factor de diferenciación del crecimiento 15 (HR, 1,48; IC del 95%, 1,29 a 1,69), cistatina C (HR, 9,24; IC del 95%, 2,15 a 39,67) y la troponina T cardíaca de alta sensibilidad (HR, 1,30; IC del 95%, 1,14-1,48) fueron predictores independientes de hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante (n = 27; 7,1% por año).
Después del ajuste por edad y comorbilidades, sólo la cistatina C (CRI, 3,95; IC del 95%, 1,08–14,37) predijo la mortalidad (n = 25; 6,5% por año).
Como conclusiones, los nuevos biomarcadores podrían ser útiles en la estratificación del riesgo de eventos tromboembólicos y hemorrágicos en pacientes con FA con ERC en estadio 4 que reciben anticoagulantes orales.
En pacientes con FA con ERC en estadio 4 mientras están en anticoagulación, los biomarcadores circulantes, además de un historial de hemorragia mayor, tienen la mayor utilidad clínica en la predicción de eventos hemorrágicos futuros, mientras que la baja permeabilidad de los coágulos de fibrina, junto con la edad avanzada, pueden predecir la tromboembolia.
En síntesis, el presente estudio proporcionó evidencia adicional de que el enfoque actual para la estratificación del riesgo en pacientes con FA y ERC en estadio 4 con anticoagulación oral puede ser subóptimo.
* Matusik PT, Leśniak WJ, Heleniak Z, Undas A. Thromboembolism and bleeding in patients with atrial fibrillation and stage 4 chronic kidney disease: impact of biomarkers. Kardiol Pol. 2021;79(10):1086-1092. doi: 10.33963/KP.a2021.0088. Epub 2021 Aug 15. PMID: 34392517.
