Biomarcadores y Terapia de resincronización cardíaca
Una vez más, la NOTICIA DEL DÍA se ocupa hoy de comentar un texto relacionado a la TRC.
En este caso, un Editorial publicado en los Archivos de la Sociedad Turca de Cardiología que se ocupa de las influencias de la terapia de resincronización cardíaca en los biomarcadores cardíacos en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica* a partir de un estudio publicado en la misma edición de la revista, realizado en 41 pacientes con insuficiencia cardíaca en clase II-III de la NYHA, FeyVI ≤35%, BCRI y duración del QRS ≥120 milisegundos que se sometieron a implante de CRT.
En el trabajo sobre el que editorializa el autor, marcadamente crítico, los autores publicaron que los marcadores de fibrosis cardíaca, incluyendo galactina-3, factor de diferenciación de crecimiento 15 (GDF-15) y procollagen III N- El propéptido terminal (P3NTP), disminuyeron significativamente en pacientes con remodelado eléctrico inverso (n = 16), definido como una disminución en la duración intrínseca del QRS en ≥20 milisegundos, después de 12 meses de implantación de CRT, mientras que no hubo cambios significativos. observados en estos biomarcadores en pacientes que no mostraron remodificación eléctrica inversa (n = 25).
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El autor, del Departamento de Cardiología de la Facultad de Medicina de la Eskisehir Osmangazi University, de Eskişehir, Turquía introduce el tema señalando que la terapia de resincronización cardíaca (TRC) es una terapia establecida para pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y fracción de eyección reducida que tienen un retraso significativo en la conducción del ventrículo izquierdo (LV), ya que se ha demostrado que reduce la morbilidad y la mortalidad.
Sin embargo, un tercio de los pacientes no responde favorablemente a la TRC y, por lo tanto, la identificación de los pacientes que con mayor probabilidad se beneficiarían con la TRC tiene una importancia especial.
La morfología QRS de bloqueo de rama izquierda (LBBB por sus siglas en inglés), la duración del QRS> 150 milisegundos, la etiología no isquémica y el sexo femenino se consideran predictores potentes de mejores resultados de TRC. Además, debe enfatizarse que las guías de HF recientes no recomiendan la TRC en pacientes con una duración del QRS <130 milisegundos.
La TRC no solo reduce la morbilidad y la mortalidad, sino que también mejora los síntomas y la clase funcional de la Asociación Cardíaca de Nueva York (NYHA), aumenta la FEVI y reduce los volúmenes sistólico y diastólico del ventrículo izquierdo en los pacientes con TRC.
El acortamiento QRS biventricular e inducido por estimulación es un signo bastante bueno de respuesta favorable a la TRC y mejora de la contracción ventricular disincrónica.
La mejora en la disincronía da como resultado una reducción en el tamaño de la cámara del VI y revierte la remodelación cardíaca y, por lo tanto, mejora el rendimiento cardíaco.
También se ha demostrado que la TRC reduce los biomarcadores neurohormonales al disminuir las presiones intracardíacas y el estrés de la pared del miocardio.
Sin embargo, se informó que la FEVI, el volumen telediastólico, el volumen telesistólico y la clase NYHA mejoraron significativamente en ambos grupos de pacientes, con y sin remodelación eléctrica inversa.
Los autores concluyeron que la remodelación inversa eléctrica después de la TRC se asocia con una disminución de la fibrosis cardíaca.
Estos son hallazgos importantes e interesantes, aunque muchos de ellos no son realmente sorprendentes. Este, ciertamente no es el primer estudio para evaluar los efectos a largo plazo de la TRC en los biomarcadores implicados en los diferentes procesos fisiopatológicos de la IC.
En un estudio muy similar publicado recientemente por autores turcos, se determinó que entre 15 biomarcadores evaluados en 44 pacientes con insuficiencia cardíaca con síntomas NYHA II-III, FEVI ≤35% y duración del QRS ≥120 milisegundos que después de la implantación de CRT, el marcador de fibrosis cardíaca galectin-3 se redujo significativamente en respondedores de CRT ecocardiográficos, definidos como una reducción en el volumen telesistólico del VI en ≥15%, después de 12 meses de implantación de CRT y no se encontraron cambios significativos en el nivel de galectina-3 en pacientes sin respuesta ecocardiográfica de CRT.
Existen varios estudios que evalúan los efectos de la TRC en biomarcadores. Sin embargo, se han informado diferentes hallazgos en estos estudios.
En un subestudio de la prueba CARE-HF (Resincronización Cardíaca en Insuficiencia Cardíaca) que evaluó cambios en los biomarcadores después de CRT, los niveles de biomarcadores de fibrosis, incluyendo galactina-3 y P3NTP no cambiaron a lo largo de los 18 meses siguientes.
Además, los datos de MADIT-CRT (Ensayo de implantación de desfibrilador automático multicéntrico con terapia de resincronización cardíaca) que examinaron la relación entre la concentración de galectina-3 plasmática y la CRT demostraron que, en general, hubo un aumento de 1,3 ng / ml en la media nivel de galectina-3 durante 12 meses después de la TRC (p = 0,054). [5]
Por lo tanto, se puede decir que los hallazgos informados sobre los cambios en estos nuevos biomarcadores después de la TRC son inconsistentes.
A pesar de la mejora en la FEVI, los volúmenes sistólicos terminales y telediastólicos del VI y la clase funcional de la NYHA, en el presente estudio, los niveles del péptido natriurético (NP) no disminuyeron significativamente con la TRC en ambos grupos de pacientes, con y sin remodelación eléctrica inversa.
A diferencia del presente estudio, casi todos los estudios han demostrado consistentemente una reducción significativa en el nivel de NP después de la implantación de CRT y la reducción en el nivel de NP se conoce como un signo simple para controlar los efectos de la CRT.
Además , se informó que la reducción en el nivel de NP se correlacionó con los cambios en el volumen del VI o la FEVI y también con la mejora en la capacidad de ejercicio ciudad después de CRT.
Un grupo de biomarcadores, que incluyen galectina-3, ST2 soluble, P3NTP y metaloproteinasas de matriz 1 y 2, se consideran biomarcadores de fibrosis. GDF-generalmente se denomina marcador inflamatorio.
Se ha demostrado consistentemente que los biomarcadores de fibrosis están asociados con resultados cardiovasculares adversos a largo plazo y que son sustitutos útiles de la anormalidad estructural y funcional del miocardio.
Aunque se cree que los niveles elevados de estos biomarcadores reflejan el grado de fibrosis miocárdica, no está claro si la reducción de estos biomarcadores refleja una disminución de la fibrosis miocárdica o es solo una consecuencia de las mejoras hemodinámicas.
La resonancia magnética cardíaca tardía con gadolinio sería el mejor método para evaluar los cambios en el grado de fibrosis miocárdica.
Muchos factores de confusión pueden afectar el nivel de estos biomarcadores. Por ejemplo, también se ha informado que la galectina-3 está implicada en la disfunción renal y podría ser un mediador del empeoramiento de la función renal.
Las concentraciones elevadas de GDF-15 no solo se asociaron con insuficiencia cardíaca, sino también con hipertrofia, aterosclerosis, enfermedad arterial coronaria estable e infarto de miocardio, así como hipertensión, diabetes mellitus, obesidad abdominal, nefropatía crónica y signos de malignidad .
Además, se ha informado que los antagonistas del receptor de mineralocorticoides y las terapias con estatinas reducen los niveles de P3NTP.
También se ha demostrado que el tratamiento con Ivabradina reduce significativamente los niveles de GDF-15.
Algunos estudios sugieren que las terapias de HF no tuvieron un efecto claro en los niveles de galectina-3.
En el presente estudio, no hay información clara sobre disfunción renal, empeoramiento de la función renal o cambios en la medicación durante el período de seguimiento. Por lo tanto, es muy difícil excluir todos estos factores para una interpretación precisa de los hallazgos del estudio.
Además, existe incertidumbre sobre el punto de corte de estos marcadores. No está claro cuánto de una disminución o aumento en estos parámetros es clínicamente significativo.
En conclusión, el presente estudio representa una buena adición a un creciente cuerpo de evidencia que rodea nuevos biomarcadores en HF, comenta gentilmente el Editor.
Sin embargo, hay muchas preguntas para responder. Está muy claro que estos nuevos marcadores han demostrado ser muy útiles en la estratificación del riesgo y predicen resultados clínicos adversos a largo plazo en la insuficiencia cardíaca.
Sin embargo, debido a hallazgos inconsistentes de diferentes estudios, se necesitan más datos de estudios bien diseñados para el posible uso de estos biomarcadores en la predicción o evaluación de la eficacia del tratamiento para la IC.
* Çavuşoğlu Y. Influences of cardiac resynchronization therapy on cardiac biomarkers in patients with chronic heart failure. Turk Kardiyol Dern Ars. 2018 Mar;46(2):81-83. doi: 10.5543/tkda.2018.48280.
