Bloqueo del ganglio estrellado guiado por ecografía en pacientes con tormenta eléctrica
Investigadores chinos que se desempeñan en el Hospital Sir Run Run Shaw, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang, Hangzhou, presentaron una serie de casos de su centro en quiénes se practicó bloqueo del ganglio estrellado izquierdo en pacientes que presentaban tormentas eléctricas y publicaron sus resultados y conclusiones en la edición del 2 de mayo de 2025 del Journal of Clinical Anesthesia*.
La NOTICIA DEL DÍA de hoy, se hará eco de esta publicación.
En la introducción de su trabajo, los autores señalaron que la tormenta eléctrica (TE) se define como la presencia de tres o más arritmias ventriculares sostenidas en 24 h, incluidas taquicardias ventriculares (TV) y/o fibrilaciones ventriculares (FV).
La mayoría de estos pacientes (77-94 %) tienen una cardiopatía estructural subyacente, como miocardiopatía isquémica o no isquémica (MII o MINI), mientras que una minoría tiene canalopatías, como el síndrome de Brugada y el síndrome de QT largo.
Los desencadenantes potenciales incluyen isquemia miocárdica, exacerbación de insuficiencia cardíaca, sobrecarga de volumen, fiebre, cambios en la medicación que causan toxicidad/prolongación del QT y desequilibrio del sistema nervioso autónomo.
La TE es un predictor significativo de mortalidad, siendo la de índole intrahospitalaria o a 30 días del 22 %, con un riesgo 3,39 veces mayor de muerte, trasplante cardíaco u hospitalización por insuficiencia cardíaca grave o shock cardiogénico.
Los fármacos antiarrítmicos (AAD por sus siglas en inglés de antiarrhythmic drugs) desempeñan un papel crucial en el tratamiento de la tormenta eléctrica.
Sin embargo, a excepción de los betabloqueantes, estos medicamentos no reducen la mortalidad y se asocian con un riesgo significativo de efectos adversos.
Por el contrario, la ablación con catéter ha demostrado ser eficaz para terminar la TE y prevenir su recurrencia.
A pesar de que más del 80 % de los centros (en China) pueden realizar la ablación con catéter, solo el 16,5 % de los hospitales la ofrecen las 24 horas del día.
Para abordar esta brecha, la institución de desempeño de los autores implementó un equipo dedicado al tratamiento de ES (por sus siglas en inglés de electrical storm) las 24 horas, que incluye cardiología, cirugía cardíaca, anestesiología y enfermería.
No obstante, la ablación con catéter causa inevitablemente lesión miocárdica y edema, lo que puede conducir a arritmias ventriculares posoperatorias transitorias, ansiedad, trastornos del sueño y recurrencia.
La activación del sistema nervioso simpático reduce el umbral de arritmias ventriculares al aumentar la posdespolarización y causar dispersión de la duración del potencial de acción (heterogeneidad de la repolarización) a nivel ventricular, mejorando así la susceptibilidad a las arritmias ventriculares.
El bloqueo del ganglio estrellado (BGE) tiene un potencial significativo para tratar arritmias ventriculares y mejorar la estabilidad hemodinámica al regular la actividad del sistema nervioso simpático.
También ha surgido como una terapia puente para intervenciones como la denervación simpática quirúrgica, el trasplante cardíaco y la ablación con catéter.
Este estudio evaluó la efectividad del BGE en pacientes con tormentas eléctricas, particularmente aquellos con la forma persistente después de la ablación con catéter, pacientes críticos y pacientes con tormentas eléctricas después de una cirugía cardíaca que no fueron elegibles para la ablación inmediata con catéter.
Resumiendo lo dicho, el objetivo del estudio planteó la hipótesis que sugirió que el bloqueo del ganglio estrellado (BGE) para el tratamiento de la tormenta eléctrica (TE) mostraba una eficacia prometedora.
A tales efectos se diseñó un protocolo a partir de una una serie de casos de su propio centro tratados con BGE entre julio de 2023 y julio de 2024.
Los resultados principales incluyeron cambios en las arritmias ventriculares sostenidas y en las descargas de marcapasos antitaquicardia (ATP) o desfibrilación en las 24 h previas y posteriores al bloqueo.
La efectividad se definió como una reducción ≥ 50 % de estos eventos tras el procedimiento.
Entre julio de 2023 y julio de 2024, 20 pacientes con ES se sometieron a BGE.
De ellos, el 60 % presentó TE persistente tras la ablación con catéter, el 20 % fue diagnosticado al ingreso de urgencia y el 15 % la desarrolló tras una cirugía cardíaca.
Dentro de las 24 h posteriores al primer BGE, la mediana (rango intercuartil, RIQ) del número de arritmias ventriculares sostenidas disminuyó de 4,5 (3,0-13,0) a 0 (0-1,0), (diferencia de medianas = -5,5, intervalo de confianza del 95 % [IC] = -9,5 a -3,0, p = 0,001), con una tasa de efectividad del 80,0 %.
De manera similar, el ATP o las descargas disminuyeron de 1,5 (0-4,0) a 0 (0-0,75), (diferencia de medianas = -2,0, IC del 95 % = -4,5 a -0,5, p = 0,011), lo que indicó una tasa de efectividad del 78,6 %.
En comparación con los niveles basales, dentro de las 24 h posteriores al último bloqueo, la mediana (RIC) del número de arritmias ventriculares sostenidas disminuyó significativamente de 4,5 (3,0-13,0) a 0 (0-0,75), (diferencia de medianas = -5,0, IC del 95 % = -10,5 a -2,5, p = 0,004), alcanzando una tasa de efectividad del 80,0 %.
Asimismo, los eventos de ATP o shock disminuyeron de 1,5 (0-4,0) a 0 (0-0), (diferencia de medianas = -1,75, IC del 95 % = -12,5 a -0,5, p = 0,028), lo que reflejó una tasa de efectividad del 86,7 %.
En este estudio, el 10 % de los pacientes experimentaron complicaciones menores tras el procedimiento, incluyendo un caso de ronquera y otro de bloqueo del nervio frénico.
Ambos se recuperaron completamente sin secuelas.
Discutiendo sus observaciones los autores expresaron que su estudio reveló una disminución significativa en el número de arritmias ventriculares sostenidas y ATP/descargas dentro de las 24 h posteriores al primer bloqueo, con tasas de efectividad del 80,0 % y 78,6 %, respectivamente.
Además, hubo una disminución notable en la administración intravenosa de lidocaína y amiodarona, que fue incidental y secundaria a la mejoría clínica.
Esta reducción se produjo de forma natural como parte del manejo clínico y no fue parte de un protocolo de tratamiento preestablecido.
En este estudio, el 60 % de los pacientes recibieron un BGE izquierdo de una sola vez, en consonancia con investigaciones previas.
En el caso de los pacientes con TE y desencadenantes reversibles, la eliminación de los desencadenantes y la administración de un único bloqueo demostraron ser eficaces.
Sin embargo, los pacientes con TE refractaria a menudo requieren múltiples BGE, y algunos en este estudio chino lo recibieron hasta cuatro veces.
En comparación con la línea base, la carga arrítmica después del último bloqueo mostró una reducción significativa en las arritmias ventriculares sostenidas y ATP/shock, con tasas de efectividad del 80,0 % y 86,7 %, respectivamente.
En este estudio, el BGE se consideró efectivo cuando resultó en una reducción ≥ 50 % en la carga arrítmica.
El umbral se estableció con base en la literatura, la práctica clínica y los beneficios terapéuticos anticipados, enfatizando la necesidad urgente de una intervención oportuna en pacientes con tormentas gravemente enfermos.
Esta reducción fue clínicamente significativa y se informó que estaba asociada potencialmente con una mortalidad reducida.
Los resultados actuales demostraron que aproximadamente el 80 % de los pacientes en la cohorte superaron el umbral predefinido, ligeramente menor que la tasa de efectividad del 90 % informada en un estudio previo, probablemente debido a la inclusión de pacientes con mayor complejidad y un período de observación de 24 h, que minimizó los efectos del ritmo circadiano.
El tema de si el BGE debe realizarse en el lado izquierdo, el lado derecho o ambos lados sigue siendo un debate en curso.
Estudios publicados previamente sugieren que el ganglio estrellado del lado izquierdo está más estrechamente vinculado a la inervación simpática del corazón.
El estudio siguió el protocolo actualmente aceptado, comenzando con el lado izquierdo.
Si persistía la tormenta, se consideró el bloqueo del lado derecho.
El BGE bilateral debe considerarse en casos específicos, particularmente en pacientes que requieren anestesia general y aquellos con respuestas inadecuadas al bloqueo unilateral.
Sin embargo, los ajustes individualizados del plan de tratamiento siguen siendo esenciales según las condiciones y el pronóstico de los pacientes.
La ablación con catéter trata la TE de manera efectiva, particularmente en casos resistentes a los fármacos o recurrentes, previniendo la recurrencia.
Sin embargo, puede causar lesión miocárdica y edema, lo que potencialmente lleva a arritmias ventriculares postoperatorias persistentes, que, a su vez, pueden causar ansiedad, insomnio y problemas recurrentes.
En este estudio, el 60 % de los pacientes experimentaron TE persistente después de la ablación con catéter.
Después del tratamiento con BGE, aunque las arritmias ventriculares sostenidas disminuyeron significativamente, el ATP/descargas no lo hicieron, posiblemente debido al pequeño tamaño de la muestra.
No obstante, las tasas de efectividad general se mantuvieron satisfactorias.
Para los pacientes que desarrollaron tormentas después de someterse a una ablación con catéter, el BGE puede mejorar la recuperación postoperatoria, reduciendo potencialmente los eventos arrítmicos y mejorando los resultados clínicos.
Además, al 20 % de los pacientes en este estudio se les diagnosticó TE al ingreso de emergencia y, dada la naturaleza crítica de su condición, se realizó BGE como tratamiento inicial.
En el caso de pacientes con tormentas en condiciones críticas, o que requieren una transferencia urgente debido a opciones de tratamiento limitadas en las instalaciones actuales, el BGE puede servir como una medida estabilizadora inicial, permitiendo tiempo para tratamientos posteriores, como la ablación con catéter o el trasplante de corazón.
Tres pacientes de este estudio desarrollaron TE tras una cirugía cardíaca.
Estos pacientes experimentaron trauma quirúrgico, respuestas al estrés, isquemia-reperfusión miocárdica, diversos medicamentos y complicaciones, lo que hizo que el tratamiento fuera complejo y limitado.
Tras el BGE, los tres pacientes se recuperaron y fueron dados de alta.
Por lo tanto, para los pacientes con tormentas tras una cirugía cardíaca, el BGE constituye una opción terapéutica eficaz cuando la ablación con catéter presenta riesgos significativos y los DAA tienen una eficacia limitada.
En este estudio, el 85 % de los pacientes recibió tratamiento anticoagulante o antiagregante plaquetario, y el 40 % se sometió a múltiples bloqueos.
Cabe destacar que no se observaron hematomas locales en ninguno de estos pacientes.
La FEVI media de los 20 participantes fue del 40,5 %, con un mínimo del 20 %.
El presente estudio sugirió que el BGE es seguro y eficaz en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante o antiagregante plaquetario, así como en aquellos con valores reducidos de FEVI, lo cual concuerda con investigaciones previas.
El bloqueo se asoció con posibles complicaciones, incluyendo el bloqueo del nervio laríngeo recurrente, el bloqueo del nervio frénico y la inyección intravascular de anestésicos locales.
La dosis y concentración óptimas de anestésicos locales siguen siendo inciertas.
Sin embargo, generalmente se recomienda administrar de 5 a 10 ml de anestésicos locales de acción prolongada, como ropivacaína al 0,5 % o bupivacaína al 0,5 %, a nivel C6-C7 para asegurar una difusión adecuada al ganglio estrellado en C7-T1.
En pacientes críticos con respuesta limitada a otros tratamientos, un equipo de investigación realizó un bloqueo bilateral utilizando ropivacaína al 0,5 % o bupivacaína al 0,25 %, administrando de 7 a 8 ml por lado.
En particular, el 35 % de los pacientes no se había sometido a intubación endotraqueal antes del bloqueo bilateral, y solo uno experimentó ronquera transitoria.
En pacientes que también reciben lidocaína intravenosa, se recomienda el uso de anestésicos locales alternativos para reducir el riesgo de posibles interacciones.
En este estudio, se utilizó clorhidrato de ropivacaína al 0,25 %–0,5 % en un volumen de 7–10 ml.
El 40 % de los pacientes recibió múltiples bloqueos, y dos pacientes se sometieron a hasta cuatro bloqueos, administrados con 24 h de diferencia.
Para optimizar los resultados y minimizar las complicaciones, todos los procedimientos de BGE se realizaron bajo guía ecográfica, con una inyección de solución salina para confirmar la difusión.
La concentración y el volumen de los anestésicos locales se ajustaron en función del tamaño corporal del paciente, su nivel de consciencia y el estado de la intubación endotraqueal.
La tasa de complicaciones fue del 10 %, incluyendo ronquera en un paciente y bloqueo del nervio frénico en otro, que ya se encontraba en ventilación mecánica con intubación endotraqueal antes del procedimiento.
Ambos pacientes fueron monitorizados estrechamente y se recuperaron completamente sin efectos a largo plazo.
Estos resultados respaldaron la expansión de las indicaciones para el BGE, especialmente dada su alta seguridad y simplicidad.
La intervención temprana de bloqueo en pacientes de alto riesgo puede prevenir el empeoramiento de la condición y el desarrollo de tormenta refractaria.
Los resultados deben considerarse considerando las limitaciones del ensayo.
En primer lugar, el diseño de la serie de casos unicéntrico y la ausencia de un grupo control pueden limitar la generalización de los hallazgos y dificultar la atribución de los resultados únicamente a la intervención con BGE.
En segundo lugar, el pequeño tamaño de la muestra (20 pacientes) pudo reducir la potencia estadística, lo que afecta la robustez de los resultados.
Además, posibles factores de confusión, como el uso simultáneo de DAA, sedación y asistencia circulatoria mecánica, pueden influir en la interpretación de los hallazgos.
Estas limitaciones subrayan la necesidad de ensayos controlados aleatorizados (ECA) multicéntricos para validar aún más el papel de la BGE en el manejo de la tormenta eléctrica.
Como conclusión, para pacientes con TE, el BGE parece ser un tratamiento seguro y eficaz.
Puede ofrecer una estabilización temporal entre el inicio de la tormenta y la ablación con catéter, a la vez que facilita el manejo de la forma persistente tras la ablación con catéter y de la TE de reciente aparición tras la cirugía cardíaca.
Además, se asocia con una reducción significativa de la necesidad de lidocaína y amiodarona intravenosas, aunque estos hallazgos requieren mayor validación mediante estudios prospectivos y aleatorizados.
Palabras clave: Tormenta eléctricaBloqueo del ganglio estrelladoArritmias ventricularesAblación con catéter
* Zhang J, Liang J, Liu T, Lin X, Li J, Sayer S, Wang Y, Shen Q, Yu X, Chen G. Ultrasound-guided stellate ganglion block in patients with electrical storm: A single-center case series. J Clin Anesth. 2025 May 2;104:111850. doi: 10.1016/j.jclinane.2025.111850. Epub ahead of print. PMID: 40318515.
