Bloqueo funcional en la iniciación y mantenimiento del aleteo auricular
Médicos edlectrofisiólogos que se desempeñan en el Departamento de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología del Hospital Cardiológico del Haut-Léveque, Hospital Universitario de Burdeos (CHU) y en el IHU Liryc, del Instituto de Electrofisiología y Modelado Cardíaco de la Universidad de Burdeos, Francia, publicaron en la edición del 15 de noviembre de 2024 del Frontiers in Cardiovascular Medicine los resultados de un estudio que analizó en pacientes portadores de aleteo auricular, los mecanismos de su iniciación y mantenimiento*.
De este tema se ocupará la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
El artículo parte de indicar que el aleteo auricular común se refiere a una taquicardia macrorreentrante alrededor de la válvula tricúspide, en sentido horario u antihorario.
Esta arritmia es la taquicardia auricular organizada más común y, como tal, su inicio y mantenimiento se han estudiado exhaustivamente.
En términos de inicio, estudios clínicos han demostrado la importancia de las extrasístoles auriculares (o contracciones auriculares prematuras (CAP)), y su papel en la determinación de la dirección de reentrada.
En términos de mantenimiento, la arritmia rota alrededor de la válvula tricúspide y se canaliza a través de la región estrecha entre esta válvula y la vena cava inferior llamada istmo cavo-tricuspídeo (ICT).
Las estrategias dirigidas al inicio de la arritmia (aislamiento de la vena pulmonar para evitar extrasístoles auriculares) o su mantenimiento (ablación lineal en el ICT) han demostrado su eficiencia, lo que refuerza la confianza en estos dos componentes fisiopatológicos.
A pesar de ello, el mecanismo preciso de esta arritmia sigue siendo poco conocido.
Más concretamente, la fisiopatología precisa de iniciación de la arritmia y el papel de las zonas de conducción lenta del miocardio y del bloqueo funcional siguen siendo temas de debate.
En este trabajo, los autores examinaron la literatura existente que describe el papel del bloqueo funcional en el inicio y mantenimiento del aleteo auricular, y un estudio electrofisiológico detallado de un paciente para ilustrar y refinar estos conceptos.
Es decir, la fisiopatología precisa del aleteo auricular sigue siendo poco conocida.
Los mecanismos de iniciación de la arritmia y el papel de las áreas de conducción lenta del miocardio y del bloqueo funcional son temas aún debatidos.
A tales fines, estos investigadores franceses realizaron un estudio electrofisiológico detallado de un paciente para ilustrar y refinar estos conceptos.
Para ello, previo a la ablación del ICT, se realizó un estudio electrofisiológico y un mapeo electroanatómico, centrándose en los mecanismos de iniciación y mantenimiento de la arritmia.
El inicio del aleteo auricular se produce en la cara septal del istmo cavotricuspídeo, donde se produce un bloqueo funcional unidireccional de la conducción.
Por tanto, la dirección de activación suele ser contraria a las agujas del reloj y la arritmia se estabiliza alrededor de las venas cavas y la región del seno venoso/cresta terminal.
No se observa enlentecimiento de la conducción.
De es forma, a través de este informe, se ilustró el papel del bloqueo funcional en el inicio y mantenimiento del aleteo auricular.
En relación al inicio de la arritmia, se ocuparon del bloqueo unidireccional de la conducción sobre el istmo cavo-tricuspídeo septal.
En el paciente que analizaron para graficar sus opiniones, un doble estímulo extra provocó un bloqueo de conducción unidireccional en la cara septal del istmo cavo-tricúspide.
Confirmaron así, la observación realizada por Cosio et al.
De hecho, los autores no tuvieron mapas electroanatómicos en ese momento, pero basándose en el análisis de electrogramas describieron que el aleteo típico comienza con un bloqueo septal bajo.
Olgin et al., utilizando fluoroscopia y análisis de electrogramas, describieron que el sitio de bloqueo unidireccional durante el inicio del aleteo en sentido horario y antihorario estaba en el istmo de la aurícula derecha inferior.
El bloqueo de la conducción en la cara septal del istmo cavo-tricúspide puede deberse a la aparición de un desajuste fuente-sumidero en esta región, que se caracteriza por una disposición específica de las fibras.
El miocardio auricular es muy delgado y las direcciones de las fibras se entrecruzan en los accesos al nódulo auriculoventricular, sin las fibras circunferenciales que siguen el anillo tricúspide.
Además, el aspecto septal del istmo cavotricuspídeo es consistentemente un sitio de colisión de frente de onda en ritmo sinusal.
Este hecho puede favorecer la aparición de un bloqueo funcional de la conducción cuando se produce una EA de otra ubicación asociada con un frente de onda diferente.
La dirección del circuito depende de la orientación del bloqueo de la conducción.
Describieron que la activación del lado izquierdo (extraestímulos del seno coronario) induce aleteo en sentido antihorario.
Asimismo, Olgin et al. demostraron que la estimulación desde la aurícula derecha lisa inducía aleteo en sentido antihorario, mientras que la estimulación desde la aurícula derecha trabeculada inducía aleteo en sentido horario.
Las extrasístoles auriculares que se originan en las venas pulmonares son los principales desencadenantes del aleteo auricular.
Por lo tanto, la conducción se dirige desde el istmo septal al lateral y el bloqueo unidireccional induce una rotación en sentido antihorario.
El último tipo de aleteo es, por tanto, el más prevalente.
Los autores indicaron que el mantenimiento del aleteo era debido a un circuito que gira en torno a tres límites anatómicos y funcionales.
Después de la inducción, el circuito se estabiliza con una rotación en sentido antihorario alrededor de tres obstáculos anatómicos:
- el anillo tricúspide y
- los ostia de la vena cava inferior y
- superior.
Señalaron que otro bloqueo de la conducción es necesario para el mantenimiento del aleteo auricular común: el bloqueo funcional a lo largo del aspecto posterior de la aurícula derecha, en la región del seno venoso/cresta terminal.
Este fenómeno ha sido descrito por Friedman et al. tanto en el aleteo auricular en sentido horario como en sentido antihorario.
Probablemente se deba a la alineación craneocaudal del miocardio a nivel de la cresta terminal en la interfaz con el miocardio liso del seno venoso.
La anisotropía miocárdica también se ve favorecida por un predominio de uniones en hendidura “de extremo a extremo”, lo que hace que la conducción transversal sea hasta 10 veces más lenta que la conducción longitudinal en esa región.
Arenal et al. demostraron que el bloqueo de la conducción transversal a lo largo del seno venoso posterior depende de la frecuencia y la propensión al bloqueo depende de la ubicación del sitio de estimulación (más pronto con la estimulación de la pared posterior en comparación con la estimulación de la pared lateral).
Este hallazgo refleja el hecho de que las EAs de la vena pulmonar con frecuencia desencadenan aleteo auricular y, por lo tanto, el seno venoso se activará principalmente a través de la pared posterior de la aurícula derecha en entornos de la vida real.
En el paciente mencionado y con el protocolo de estimulación que utilizaron, este bloqueo de la conducción se produjo en intervalos de acoplamiento más cortos que los necesarios para el bloqueo del istmo septal.
Sin embargo, este bloqueo pareció ser importante para el inicio y el mantenimiento de la arritmia.
Al prolongar el tiempo de conducción necesario para rodear la válvula tricúspide, permitió que todas las células a lo largo del circuito salieran de su período refractario y transformaran el bloqueo unidireccional en una reentrada circular.
La capacidad para mapear este fenómeno (bloqueo del istmo septal sin inducción inmediata de aleteo) implica que el tiempo de conducción del latido bloqueado unidireccionalmente alrededor del anillo tricúspide fue más corto que el período refractario del istmo septal.
Es probable que se trate de un hallazgo poco común, lo que explica por qué no se pudo observar en 9/10 de los pacientes de este estudio.
Las observaciones de Arenal et al. sugirieron que, al contrario de lo que se vio en el paciente presentado, el bloqueo del seno venoso posterior generalmente ocurre antes del bloqueo del istmo septal (para intervalos de estímulo extra más largos).
Esto contribuye a prolongar el tiempo de conducción peritricuspídeo y el aleteo de iniciación inmediata después del bloqueo del istmo septal.
Como conclusiones, los autores señalaron que el inicio del aleteo auricular común se produce en la cara septal del istmo cavotricuspídeo, donde se produce un bloqueo funcional de la conducción unidireccional.
Por tanto, la dirección de activación suele ser contraria a las agujas del reloj y la arritmia se estabiliza en torno a límites anatómicos y funcionales.
* Arnaud M, Sacristan B, Hocini M, Jais P, Haissaguerre M, Duchateau J. Functional block in the initiation and maintenance of common flutter: detailed electrophysiological study and electro-anatomical mapping. Front Cardiovasc Med. 2024 Nov 15;11:1494836. doi: 10.3389/fcvm.2024.1494836. PMID: 39619153; PMCID: PMC11604714.
