Bloqueo interauricular y marcadores ECG de repolarización en pacientes hospitalizados con COVID-19
Investigadores que se desempeñan en la Facultad de Medicina de la Universidad de Okan del Departamento de Cardiología de Estambul y de la
Universidad de Ciencias de la Salud de Turquía, del Hospital de Investigación y Formación Haydarpasa Numune de la Clínica de Medicina Interna de Estambul, realizaron un análisis clásico y bayesiano del bloqueo interauricular y marcadores electrocardiográficos de repolarización en pacientes hospitalizados con COVID-19, que fue publicada en la edición del 26 de diciembre de 2023 del Medeniyet Medical Journal*, que será comentado hoy en la NOTICIA DEL DÍA.
Señalan para introducir el tema, que la enfermedad por coronavirus-2019 (COVID-19), causada por el nuevo coronavirus, responsable del síndrome respiratorio agudo severo, coronavirus 2 (SARS-COV-2), ha afectado a más de 750 millones de personas y ha causado casi 7 millones de muertes desde su diseminación inicial desde Wuhan, China, en 2019.
Aunque la pandemia ha terminado, las infecciones endémicas persisten en todo el mundo y se desconocen en gran medida las consecuencias a largo plazo de la infección por SARS-COV-2.
Debido a que la enfermedad afecta la circulación microvascular y aumenta la trombogenicidad durante la fase aguda, la COVID-19 se asocia con eventos aterotrombóticos y tromboembólicos, incluido el infarto de miocardio.
Además, ha habido casos esporádicos de miocarditis y el genoma viral se ha aislado de células de miocardio de muestras de autopsia.
Las arritmias, particularmente la fibrilación auricular (FA), son frecuentes en los casos hospitalizados con una prevalencia que oscila entre el 11% y el 19%.
Las taquiarritmias ventriculares, aunque menos frecuentes, todavía se observan en una parte importante de los pacientes.
Una preocupación particular para los pacientes hospitalizados con COVID-19 es predecir su predilección por las complicaciones cardiovasculares.
La prolongación y reversión de la onda P en la electrocardiografía de superficie (ECG) indican bloqueo interauricular (BIA) parcial o avanzado.
La presencia de BIA indica una despolarización auricular anormal debido a un haz de Bachmann disfuncional, y el BIA es un factor de riesgo para taquiarritmias auriculares, particularmente FA.
La duración del QT corregido (QTc) y la dispersión global del QT (QTd) reflejan una prolongación de la repolarización ventricular y diferencias locales en la duración de la repolarización, y ambos marcadores están relacionados con una mayor predisposición a las arritmias ventriculares.
Todos estos marcadores pueden ayudar a predecir la tendencia de arritmias auriculares y ventriculares en pacientes con COVID-19.
Lamentablemente, los datos sobre los marcadores de ECG de superficie para arritmias en pacientes con COVID-19 son escasos.
Por lo tanto, el objetivo de los autores fue comprender si BIA, QTc o QTd eran más comunes en pacientes hospitalizados con COVID-19 que en controles y determinar la solidez de la evidencia que favoreciera estas asociaciones.
Asimismo, la enfermedad por coronavirus-2019 (COVID-19) se asocia con fibrilación auricular (FA) y arritmias ventriculares.
Varias anomalías electrofisiológicas en la electrocardiografía de superficie (ECG) se asocian con FA y arritmias ventriculares, ya sea como marcadores de conducción interauricular anormal o de repolarización anormal.
El presente estudio buscó comprender si dichos marcadores de ECG son más comunes en pacientes hospitalizados con infección por COVID-19 durante la pandemia.
Un total de 87 pacientes con COVID-19 formaron el grupo de estudio, mientras que 64 pacientes que fueron hospitalizados por cualquier motivo distinto de la infección por COVID-19 sirvieron como controles.
La frecuencia del bloqueo interauricular (BIA) parcial y avanzado, la duración del QT y del QT corregido (QTc), la dispersión del QT (QTd) y la duración de T peak-to-end duration (Tpe) se midieron a partir de los ECG al momento del ingreso.
Tanto el BIA parcial como el avanzado fueron más comunes en pacientes con COVID-19, aunque solo se observó significación estadística para el BIA avanzado (11,5% en pacientes con COVID-19 vs. 0,0% en controles, p=0,005).
No hubo diferencias entre los grupos para QTc, QTd o Tpe.
En los análisis bayesianos, hubo pruebas sólidas a favor de una asociación entre COVID-19 y BIA avanzado, mientras que no hubo evidencia de una asociación para BIA parcial, QTc, QTd o Tpe.
COVID-19 sigue siendo una enfermedad con muchas incógnitas, particularmente con respecto a la afectación y los resultados cardiovasculares.
Los hallazgos actuales sugieren una fuerte asociación entre la infección por COVID-19 y el BIA (particularmente el BIA avanzado), lo que puede explicar por qué la FA es tan frecuente en pacientes con COVID-19.
Por el contrario, no se ha observado una asociación entre COVID-19 y varios parámetros del ECG considerados marcadores de riesgo de taquiarritmias ventriculares, a pesar del uso de varios métodos estadísticos para analizar el conjunto de datos.
Aunque se conoce desde hace mucho tiempo la existencia de un puente muscular interconectado que permite la conducción rápida de los impulsos desde la aurícula derecha a la izquierda (el llamado haz de Bachmann), entender que el BIA puede ser una causa de arritmias auriculares, particularmente FA, es una cuestión de relativamente desarrollo reciente.
Aunque el agrandamiento de la aurícula izquierda (left atrial enlargement, LAE), y por lo tanto la duración prolongada de la onda P en el ECG, es un factor de riesgo importante para la FA, la asociación entre BIA y FA es en gran medida independiente de la LAE.
Los hallazgos actuales sugieren una asociación independiente entre la enfermedad COVID-19 y el BIA, lo que proporciona una posible explicación mecanicista para la prevalencia de FA mayor de lo esperado en esta población.
Yenerçağ et al. observaron previamente un hallazgo similar, aunque en su estudio los investigadores sólo evaluaron la duración de la onda P sin un análisis detallado de los patrones de LAE del BIA.
Por lo tanto, los hallazgos actuales son incrementales con respecto a estos resultados anteriores y sugieren que el BIA es, al menos en parte, responsable de este aumento en la duración de la onda P.
Sin embargo, debido a que no se han recopilado datos ecocardiográficos para los fines de este estudio, no está claro hasta qué punto este aumento en la duración de la onda P puede ser atribuible a BIA o LAE.
Contrariamente a los hallazgos del BIA, el presente estudio no sugirió una diferencia en los índices de repolarización ventricular en pacientes con o sin COVID-19.
De hecho, no se encontraron diferencias estadísticas entre los grupos en los análisis ajustados o no ajustados ni hubo evidencia en los análisis bayesianos que respaldaran una mayor duración o heterogeneidad de la repolarización en el grupo de COVID-19.
Esto contrasta con informes anteriores, donde se sugirió que las medidas de repolarización (incluidos QTc, QTd y Tpe) se prolongaron significativamente en pacientes con COVID-19 y este hallazgo se correlacionó con la mortalidad general.
Una posible explicación para este hallazgo es que el grupo de control se utilizó para evaluar la significación estadística de los cambios en los pacientes con COVID-19.
A diferencia de otros estudios, que utilizaron voluntarios sanos o pacientes que presumiblemente estaban menos enfermos que los pacientes con COVID-19, el grupo de control en el presente estudio estuvo formado por pacientes que ya tenían enfermedades cardiovasculares establecidas o tenían un alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
Por lo tanto, los hallazgos actuales sugieren que la mayor parte de la variabilidad en los marcadores de repolarización del ECG puede ser atribuible a condiciones coexistentes en pacientes con COVID-19, como sugieren otros.
Los presentes hallazgos tienen implicaciones prácticas.
Dado que el BIA proporciona un sustrato para el desarrollo de la FA, sería razonable realizar un seguimiento estrecho de los pacientes con COVID-19 con BIA y ritmo sinusal para prevenir las consecuencias devastadoras de la FA.
Los diuréticos y la resincronización ventricular pueden revertir el BIA en pacientes con insuficiencia cardíaca; sin embargo, no está claro si el BIA es reversible en otras circunstancias.
Por lo tanto, los pacientes con antecedentes de COVID-19 con BIA pueden tener un mayor riesgo de sufrir FA de por vida.
Dado que otras anomalías fisiológicas, incluida la disfunción autonómica, también son prevalentes en pacientes con infección previa por COVID-19, este riesgo puede ser incluso más pronunciado de lo previsto.
Por el contrario, no los autores no recomiendan el uso rutinario de índices de repolarización ventricular para pacientes con COVID-19 que de otro modo no corren riesgo de prolongación del intervalo QT.
Esta recomendación no se basó únicamente en los hallazgos actuales, ya que existen importantes preocupaciones metodológicas sobre la utilidad de estos parámetros para predecir arritmias ventriculares.
El presente estudio tuvo varias limitaciones que conviene señalar.
Los pacientes procedían de un único centro y el tamaño de la muestra fue bastante limitado.
Debido a que se trataba de un estudio de todos los participantes y los datos previos sobre la prevalencia de anomalías del ECG en pacientes con COVID-19 eran limitados, un análisis de poder a priori no fue factible.
Sin embargo, un análisis de poder post hoc encontró que el estudio tuvo un poder (1-b) de 0,94 y 0,99 para detectar una diferencia significativa entre el grupo avanzado y cualquier grupo de BIA, respectivamente.
El diagnóstico de COVID-19 se basó en pruebas de ácido nucleico solo en aproximadamente un tercio de la muestra, mientras que el diagnóstico se basó en la presencia de hallazgos clínicos y de imagen de neumonía viral en los casos restantes.
Aunque el estudio se realizó durante el pico de la pandemia de COVID-19, algunos casos podrían haber sido infectados con un agente distinto del SARS-COV-2.
No se recopilaron datos sobre la gravedad del COVID-19; por lo tanto, no fue posible analizar si el grado de anomalías del ECG estaba relacionado con la gravedad de la esta infección.
Aunque se ha demostrado la utilidad predictiva y las implicaciones pronósticas del BIA, no se recopilaron datos de seguimiento para los fines del presente estudio; por lo tanto, los resultados relacionados con el BIA en pacientes con COVID-19 siguen siendo desconocidos.
Concluyendo, los autores afirman que tanto el BIA parcial como el avanzado son más comunes en pacientes hospitalizados con COVID-19, lo que puede proporcionar una explicación mecanicista de la mayor incidencia de FA en esta población de pacientes.
Debido a la conexión comprobada del BIA con la FA en otras poblaciones de pacientes, es razonable un seguimiento estrecho de los pacientes con COVID-19 y BIA (particularmente BIA avanzado).
Las implicaciones pronósticas del BIA específicas para pacientes con COVID-19 o las implicaciones a largo plazo del BIA en esta población de pacientes siguen siendo desconocidas, y se justifica realizar más investigaciones sobre estos temas.
* Cetin Guvenc R, Guren AK, Engur B, Celik S, Demirtunc R. Interatrial Block and Electrocardiographic Markers of Repolarization in Patients Hospitalized with COVID-19: Classical and Bayesian Analysis. Medeni Med J. 2023 Dec 26;38(4):236-242. doi: 10.4274/MMJ.galenos.2023.87400. PMID: 38148690; PMCID: PMC10759943.
