Búsqueda de la estimulación fisiológica
Un artículo editorial de electrofisiólogos de la División de Electrofisiología Cardíaca, del Geisinger Heart Institute, de la Escuela de Medicina Geisinger Commonwealth de la ciudad de Wilkes-Barre, Pensilvania se ocupó de analizar el amplio y frondoso tema de la estimulación fisiológica en un texto que titularon La búsqueda continua de estimulación fisiológica y que fuera publicado en abril último en Aging (Albany NY) una revista científica de acceso abierto*.
Refieren los autores que desde principios de la década de 1960, la estimulación cardíaca ha sido la terapia definitiva para las bradicardias.
Comenzando con los marcapasos de cámara única y el advenimiento posterior de la estimulación secuencial atrioventricular (AV) abordó la disincronía AV, pero la disincronía electromecánica inter e intraventricular se mantuvo.
Los problemas asociados con la estimulación del ventrículo derecho (RVP por sus siglas en inglés), particularmente cuando la carga de estimulación es alta, se han demostrado en varios ensayos grandes e incluyen un aumento de la carga de fibrilación auricular (FA), la necesidad de hospitalización por insuficiencia cardíaca y la mortalidad.
La terapia de resincronización cardíaca (TRC) se desarrolló para promover la activación biventricular fisiológica y esta tecnología ciertamente ha mejorado los resultados de la insuficiencia cardíaca y la mortalidad en aquellos pacientes con disfunción ventricular izquierda grave y bloqueo de la rama izquierda.
Sin embargo, el papel de la TRC en pacientes con bradiarritmias sin insuficiencia cardíaca no está claro.
Además, la colocación óptima de la derivación del ventrículo izquierdo no siempre es técnicamente posible y cierta población de pacientes puede no responder de manera deseable.
La necesidad de estimulación cardíaca continúa aumentando a medida que nuestra población envejece y la búsqueda de décadas de un sitio de estimulación ventricular óptimo sigue siendo uno de los mayores desafíos de la electrofisiología.
La estimulación de haz de His (HBP, His bundle pacing) es una técnica alternativa diseñada para promover la activación ventricular fisiológica mediante la despolarización de los circuitos ventriculares nativos en el haz de His antes de que se subdivida en los fascículos izquierdo y derecho.
Si bien varios estudios han demostrado la viabilidad de la resincronización con la HBP y el beneficio para la hemodinámica en comparación con la RVP, los informes más recientes también han demostrado un beneficio en los resultados clínicos y ecocardiográficos.
Abdelrahman et al. recientemente compararon RVP y HBP en la cohorte observacional más grande hasta la fecha de pacientes consecutivos (332 con HBP frente a 433 con RVP).
Mostraron que la HBP es más factible de lo que se informó inicialmente con una tasa de éxito del 92%, y que está asociada con una disminución significativa en el punto final compuesto de hospitalización por insuficiencia cardíaca, necesidad de actualización a un dispositivo de TRC o muerte (25% frente a 31.6%; HR: 0,71; p = 0,02) en un seguimiento medio de 725 ± 423 días.
En el análisis de subgrupos de pacientes con una carga de estimulación ventricular ≥20%, el margen entre la HBP y la RVP se amplió aún más (25,3% frente a 35,6%; FC: 0,65; p = 0,02), mientras que no hubo diferencias estadísticamente significativas en los resultados en aquellos pacientes con una carga <20%.
El criterio de valoración principal se debió a una diferencia en las admisiones por insuficiencia cardiaca entre los grupos, pero también hubo una tendencia hacia la reducción de la mortalidad en el grupo de HBP (17,2% frente a 21,4%; p = 0,06).
Se podría extrapolar que los pacientes que más se benefician de la estimulación fisiológica es la población en la que es inevitable una alta carga de estimulación.
La incidencia de miocardiopatía inducida por estimulación se observó en el 22% de los pacientes con RVP en comparación con el 2% en el grupo de HBP durante el seguimiento a largo plazo.
Curiosamente, solo una cuarta parte de estos pacientes se sometieron a la actualización a la estimulación biventricular. En otros estudios de RVP, se observó miocardiopatía inducida por la estimulación en 12,5-19,8% de los pacientes.
A pesar de la mejora significativa en la FEVI con TRC en pacientes con miocardiopatía inducida por estimulación, la actualización a TRC se realizó en solo el 28% de estos pacientes.
Es probable que muchos pacientes ancianos con miocardiopatía inducida por la estimulación no se consideren para la TRC debido a comorbilidades asociadas o falta de conciencia.
Por lo tanto, es aún más importante prevenir la miocardiopatía inducida por la estimulación al invertir en más estimulación fisiológica, como la HBP. Los datos recientes de la cohorte informaron una tasa de éxito del 95% de la implantación de la HBP en pacientes sometidos a ablación del nódulo AV, así como una mejora significativa en la clase funcional de FEVI y NYHA.
Es necesario mencionar, como sucede con cualquier nueva tecnología, que hay algunas deficiencias y dificultades de crecimiento de la HBP.
En el reciente estudio de Abdelrahman et al., el procedimiento medio y los tiempos de fluoroscopia fueron más largos con la HBP (70 ± 34 min frente a 55 ± 25 min; p <0.01 y 10 ± 7 vs 7 ± 5 min; p <0.01 respectivamente) y los umbrales de captura del electrodo superiores más altos comparados con umbrales de captura de VD en la implantación (1,3 ± 0,85 V a 0,79 ms frente a 0,59 ± 0,42 V a 0,5 ms, respectivamente, p <0,01) y en 24 meses de seguimiento.
Esto se traduce en una menor duración de la batería y probablemente en cambios más frecuentes en el generador. En la HBP, el 4,6% de los pacientes requirieron revisiones del electrodo debido a la incapacidad de capturar o los umbrales de captura inaceptablemente altos en comparación con el 0,5% en el grupo RVP.
Sin embargo, en el corto tiempo desde su concepción, HBP ha visto una mejora en las tasas de éxito, los umbrales, la estabilidad del electrodo, ya que la tecnología, la técnica y la experiencia han mejorado.
Se necesita más investigación en forma de ensayos controlados aleatorios bien diseñados para determinar el papel de la HBP y si el debate sobre el sitio de estimulación ventricular óptimo puede cerrarse; sin embargo, las deficiencias de HBP sin duda se desvanecerán a medida que avancen las tecnologías relacionadas con las baterías y los electrodos.
Particularmente, en una población en proceso de envejecimiento donde las co-morbilidades significativas son más prevalentes, el mantenimiento no solo de la sincronía AV, sino también entre ambos ventrículos para reducir la incidencia de hospitalización por insuficiencia cardíaca, miocardiopatía, carga de fibrilación auricular y potencialmente lograr reducir la mortalidad es un esfuerzo valioso que merece transitarse.
* Beer D, Subzposh FA, Vijayaraman P. The continuing search for physiologic pacing. Aging (Albany NY). 2019 Apr 27;11(8):2177-2178. doi: 10.18632/aging.101928.
