Calidad de los ensayos clínicos referentes a Fibrilación y Aleteo auricular
Un informe que analiza el diseño y la fuerza de evidencia de 348 estudios registrados con ClinicalTrials.gov. sobre Fibrilación y Aleteo auricular registrados hasta octubre de 2016 publicado en el JACC Clinical Electrophysiology de julio* será la base del comentario de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Para resaltar la importancia de dicho análisis, los autores subrayan el dato conocido que la fibrilación auricular y el aleteo auricular (AF / AFL por sus respectivas siglas en inglés) se han convertido en una epidemia mundial que afecta a más de 30 millones de personas en todo el mundo.
Aunque se estima que la prevalencia general de FA / aleteo es del 1%, su carga en pacientes mayores oscila entre el 5% y el 9%, y se espera que su incidencia se duplique para 2030.
Además, a pesar de las terapias preventivas efectivas contra el accidente cerebrovascular y la embolia sistémica, casi la mitad de todas las muertes en AF / AFL siguen siendo de naturaleza cardiovascular.
Aunque en la práctica clínica se utilizan varios dispositivos para el manejo de la fibrilación y el aleteo y se propone la ablación en estas circunstancias, la calidad de la evidencia que respalda su uso es incierta.
El reconocimiento de la carga clínica y el impacto económico que representan estas entidades ha impulsado el interés de la investigación en su manejo que debiera basarse en pautas de alta calidad.
Sin embargo a pesar de este crecimiento del nivel de evidencia en los datos exigido, un análisis de las pautas del manejo de la AF / AFL del American Heart Association / American College of Cardiology / Heart Rhythm Society reveló que
1) el nivel de evidencia (LOE, por sus siglas en inglés de level of evidence) A, representaba una minoría de todas las recomendaciones en las últimas guías, y
2) el número de recomendaciones de LOE A no ha aumentado durante un período de 13 años.
Existe una comprensión limitada de los principales factores que impulsan la falta de cambios en estas pautas, incluida la variabilidad en la calidad del estudio, el cegamiento inadecuado, la falta de criterios de valoración validados y problemas con la publicación y la transparencia de los datos.
Además, no está claro si las tendencias adversas similares son evidentes en el espacio regulatorio con respecto a los nuevos medicamentos y dispositivos aprobados para uso clínico.
Con tales antecedentes, los autores intentaron:
1) resumir los patrones contemporáneos de nivel de evidencia en AF / AFL mediante el uso de datos disponibles públicamente del registro ClinicalTrials.gov;
2) evaluar sistemáticamente la calidad metodológica de estos ensayos; e
3) identificar los medicamentos y dispositivos para AF / AFL aprobados recientemente por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA).
Para ello se consultaron todos los ensayos intervencionistas cerrados de fase II a IV registrados en la base de datos ClinicalTrials.gov hasta octubre de 2016, que incluyeron pacientes con AF / AFL conocidos.
Los ensayos publicados se evaluaron para la calidad metodológica, utilizando la escala de Jadad de 3 elementos también conocida como sistema de puntuación de calidad de Oxford (rango: 0 a 5, donde cero es muy mala y 5 = calidad más alta)
La búsqueda inicial arrojó 465 estudios registrados, de los cuales 348 estudiaron directamente AF / AFL.
De esos estudios, 173 (50%) se publicaron, inscribiendo una mediana de 190 pacientes en cada uno, provenientes ellos de una mediana de 15 centros.
El volumen de ensayos publicados aumentó con el tiempo (7% antes de 2008 frente a 41% de 2014 a 2016, p <0,001 para la tendencia).
De los ensayos completados, el 29% siguen sin publicarse.
Las fuentes de la industria representaron la mayor parte del financiamiento (54%).
La recurrencia de AF / AFL fue el criterio de valoración más común (45%), mientras que las tasas de puntos finales clínicos primarios fueron bajas (13%). La puntuación media de Jadad en los ensayos publicados de enfoques farmacológicos (n = 112) fue de 4,0 ± 1,4.
De los 61 ensayos AF / AFL que incluyeron terapias de ablación o dispositivo, el 69% fueron asignados al azar, el 28% fueron estudios de un solo brazo y el cegamiento de los pacientes, del procedimiento y del evento determinado lo fueron en 16%, 4% y 44%, respectivamente. .
El análisis destaca el hecho y permite concluir que la calidad de los ensayos referentes a AF / AFL es variable, lo que puede deberse a la dificultad para estudiarlas dada su heterogeneidad inherente y los desafíos relacionados con la evaluación de procedimientos como la ablación y las terapias con dispositivos.
Además, se encontró que los puntos finales primarios fueron comúnmente la recurrencia de la arritmia, que actualmente carece de una modalidad estandarizada para la evaluación.
Estos patrones de nivel de prueba pueden explicar la falta relativa de recomendaciones de alto nivel respaldadas por las guías y el bajo número de medicamentos y dispositivos aprobados por la FDA.
Aunque las arritmias consideradas seguirán siendo entidades complejas de estudiar, los rigurosos diseños de estudio que incorporan controles adecuados de cegamiento y simulacro, la utilización de criterios de valoración estandarizados y validados específicos de AF / AFL y una mayor aplicación de la transparencia de los ensayos y la información de datos ofrecen una promesa para la realización de ensayos clínicos en estas arritmias
Por lo tanto se necesitan ensayos de alta calidad con la potencia adecuada para definir terapias que puedan mejorar la calidad y la duración de la vida en estos pacientes.
* Patel RB, Venkateswaran RV, Singh A, Bhatt DL, Fonarow GC, Passman R, Butler J, Yancy CW, Vaduganathan M. The Current Landscape of Atrial Fibrillation and Atrial Flutter Clinical Trials: A Report of 348 Studies Registered With ClinicalTrials.gov. JACC Clin Electrophysiol. 2018 Jul;4(7):944-954. doi: 10.1016/j.jacep.2018.04.008. Epub 2018 Jun 27.
