Cambio de paradigmas en el diagnóstico de la enfermedad coronaria
El 18 de enero de 2022, autores de Italia y EEUU publicaron en el Journal of Clinical Medicine un artículo de revisión en el que propusieron un cambio de paradigmas en el diagnóstico de la enfermedad isquémica cardíaca mediante imágenes multimodales, que serán replicadas en la NOTICIA DEL DÍA*.
Introduciendo el tema, los autores plantean que la aterosclerosis coronaria es un proceso multifocal dinámico caracterizado por la acumulación de placa y los cambios funcionales posteriores de la circulación coronaria.
La enfermedad aterosclerótica comienza a un engrosamiento intimal espontáneamente después del nacimiento, proporcionando un suelo para el crecimiento de la lesión inicial y la progresión a las entidades macroscópicas generalmente toma varias décadas, posiblemente siendo clínicamente relevantes en sujetos mayores de 35 años de edad.
El desarrollo de la enfermedad coronaria (CAD) se puede influir negativamente por factores de riesgo comúnmente conocidos, como la hipertensión no controlada, la dislipidemia, la diabetes, la obesidad visceral, el hábito de fumar, la predisposición genética, mientras que una influencia favorable está relacionada con la actividad física regular, el peso corporal ideal y una dieta mediterránea equilibrada.
Una vez que la enfermedad ha llevado a cambios macroscópicos, las intervenciones efectivas pueden realizarse de manera no invasiva, a través de un enfoque farmacológico, o invasivamente, a través de la revascularización.
El escenario común en el que se investiga la presencia de CAD se encuentra en la configuración del dolor de pecho recién desarrollado.
Una vez que se descartó la presencia de síndrome coronario agudo, generalmente durante la evaluación en el Departamento de Emergencias (ED), los médicos suelen ser solicitados para evaluar a estos pacientes de manera ambulatoria.
Varias pautas científicas / documentos de posición relacionados con este tema han sido entregados por sociedades nacionales e internacionales, y se actualizan regularmente en la última década.
Sin ninguna duda, las guías actuales de las Sociedades Científicas en los síndromes coronarios crónicos han contribuido sustancialmente a un cambio de práctica.
De hecho, las últimas guías europeas actualizan la estimación de probabilidad de CAD obstructiva según la evidencia que brinda la angiografía de tomografía computarizada coronaria mejorada (cCTA) como indicación de clase I como la prueba inicial para diagnosticar CAD, lo que equivale a la fuerza dada a las imágenes de estrés.
Finalmente, estas guías rebajan al ECG de Ejercicio al Nivel IIB, y ahora la recomendaron para el diagnóstico de CAD obstructiva solo cuando no existe una experiencia / acceso adecuado a las técnicas de imagen.
Los médicos involucrados en la investigación de la nueva aparición del dolor en el tórax, actúan con el objetivo de prevenir los futuros eventos cardíacos agudos (MACE), como la muerte o el infarto de miocardio, y la primera etapa está estimando la probabilidad de pre-test de CAD obstructiva según la edad, el género, etc, teniendo en cuenta las características del dolor en el pecho y la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada.
Por lo general, esta etapa no requiere más investigaciones cuando la probabilidad previa a la prueba es muy baja (es decir, <5%), para evitar pruebas de diagnóstico innecesarias.
En los casos de mayor probabilidad, se puede considerar la realización de pruebas (entre el 5 y el 15%, especialmente con la coexistencia de modificadores como la presencia de varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, cambios en el ECG en reposo o disfunción miocárdica), o se considera más beneficiosa (> 15%). Por lo tanto, la elección de la prescripción de pruebas no invasivas es crucial en el manejo clínico.
La evidencia científica detrás de estas actualizaciones de recomendaciones y el desarrollo técnico continuo ha llevado a cambios en el abordaje del entorno clínico de la sospecha de cardiopatía isquémica, y esta revisión resumió los estándares actuales con las principales novedades y limitaciones específicas, y un algoritmo de diagnóstico para un diagnóstico actualizado.
Históricamente, los pacientes con dolor en el pecho de origen coronario sospechoso se han evaluado con pruebas funcionales, capaces de detectar consecuencias hemodinámicas de las obstrucciones coronarias a través de la representación de cambios electrocardiográficos, defectos de perfusión miocárdica o anomalías regionales de movimiento de la pared bajo la condición de estrés.
Ecocardiografía de estrés (SE), tomografía computarizada de emisión de un solo fotón (SPECT), tomografía de emisión de positrones (PET) y resonancia magnética cardiovascular (CMR), representan las técnicas funcionales actualmente disponibles, y los desarrollos técnicos contribuyeron al aumento del desempeño diagnóstico de estas técnicas.
Más recientemente, la angiografía de tomografía computarizada cardíaca (cCTA) se ha desarrollado como una prueba anatómica no invasiva para una visualización directa de placas coronarios y la descripción detallada de la carga aterosclerótica.
Las técnicas de imagen cardiovascular han mejorado dramáticamente el conocimiento sobre aspectos fisiológicos y implicaciones miocárdicas de CAD.
Recientemente, después de la publicación de ensayos importantes, las guías internacionales reconocieron estos cambios, actualizando las indicaciones y el nivel de recomendaciones.
Esta revisión tuvo como objetivo resumir los estándares actuales con las principales novedades y las limitaciones específicas, y también se propuso un algoritmo de diagnóstico para la gestión clínica actualizada.
En la mayoría de los casos, un paciente con aparición reciente de dolor torácico estable sospechoso debe evaluarse primero con cCTA.
Si no se detecta CAD, se deben investigar otras causas de dolor torácico.
En el caso de CAD no obstructiva, es poco probable que este resultado esté relacionado con los síntomas, pero se sugieren medicamentos preventivos farmacológicos (estatinas y agentes antiplaquetarios) por sus implicaciones pronósticas.
En caso de EAC obstructiva, a menos que haya una estenosis crítica del segmento principal izquierdo o proximal que requiera derivación directa a la revascularización, se debe realizar una evaluación funcional como puerta de acceso a la evaluación invasiva.
Si está disponible, se sugiere una evaluación funcional basada en tomografía computada (FFRCT, reserva fraccional de flujo de tomografía computarizada o perfusión por TC) para un «enfoque de ventanilla única».
De lo contrario, están indicadas la ecocardiografía de estrés, especialmente en pacientes en buen estado físico, o la Resonancia Magnética Cardíaca de estrés.
Finalmente, según la experiencia local, también se pueden prescribir SPECT o PET (tomografía por emisión de positrones) en este contexto.
Como conclusiones la aterosclerosis coronaria es la enfermedad cardiovascular más común y la pronta identificación de la extensión y relevancia funcional de las placas coronarias es crucial para el correcto manejo clínico.
Las técnicas de imagen cardiovascular cambiaron drásticamente el conocimiento sobre los aspectos fisiológicos, la progresión de la enfermedad y las implicaciones miocárdicas de la EAC.
Por esta razón, todas las técnicas de imagen, con sus respectivas ventajas y desventajas, deben tenerse en cuenta cuando se evalúa a un paciente con dolor torácico.
En este escenario, la cCTA está emergiendo como la técnica fundamental para el primer paso del manejo del paciente, la identificación de placas coronarias y el inicio de tratamientos preventivos de importancia pronóstica.
Luego, se deben emplear técnicas funcionales para identificar estenosis hemodinámicamente significativas relacionadas con los síntomas del paciente y eventos clínicos futuros.
* Baggiano A, Italiano G, Guglielmo M, Fusini L, Guaricci AI, Maragna R, Giacari CM, Mushtaq S, Conte E, Annoni AD, Formenti A, Mancini ME, Andreini D, Rabbat M, Pepi M, Pontone G. Changing Paradigms in the Diagnosis of Ischemic Heart Disease by Multimodality Imaging. J Clin Med. 2022 Jan 18;11(3):477. doi: 10.3390/jcm11030477. PMID: 35159929; PMCID: PMC8836710.
