Cambios en la troponina T cardíaca de alta sensibilidad y mortalidad total en adultos mayores en tres años de seguimiento
Investigadores alemanes publicaron en la edición del 18 de noviembre de 2024 de Scientific Reports los resultados de un estudio que analizó la mortalidad de gerontes seguidos longitudinalmente durante tres años de acuerdo a las modificaciones que pudieran registrarse en sus niveles circulantes de troponina T cardíaca de alta sensibilidad.*
Tales observaciones serán hoy comentadas en la NOTICIA DEL DÍA.
Introduciéndose en el asunto, los autores plantean que la estratificación del riesgo representa una parte crucial de la toma de decisiones médicas para la identificación de los pacientes con mayor peligro de mala evolución y pronóstico en la medicina preventiva y clínica.
Sin embargo, las herramientas para identificar a los pacientes con un mayor riesgo de mortalidad total son escasas y aún se debaten de manera controvertida.
En este caso, las mediciones de biomarcadores sanguíneos adicionales pueden resultar útiles, especialmente en adultos mayores.
Dado que las enfermedades cardiovasculares son una de las dos principales causas de muerte entre las personas mayores de 65 años, comprender la dinámica de los biomarcadores cardíacos como sustitutos de aquéllas y la mortalidad total podría ayudar a mejorar dicha estratificación.
En este contexto, la troponina T cardíaca (cTnT), conocida por estar unida a los miofilamentos, puede desempeñar un papel importante y ya ha ganado un amplio reconocimiento por su capacidad para detectar lesiones miocárdicas menores.
En circunstancias normales, solo alrededor del 5 al 8% de la cTnT está libre en el citosol.
Se han discutido los siguientes mecanismos fisiopatológicos para la elevación de hs-cTn:
(i) lesión reversible por daño a los miocitos o liberación de vesículas extracelulares,
(ii) apoptosis celular o
(iii) daño celular irreversible debido a necrosis miocárdica.
Las pruebas de alta sensibilidad (hs) disponibles permiten la detección de concentraciones muy bajas, incluso en individuos asintomáticos.
Se han identificado niveles elevados únicos de hs-cTnT como predictores importantes de mortalidad total incluso después del ajuste de los factores de riesgo establecidos y los marcadores de inflamación en la población general, en adultos mayores así como en poblaciones no cardíacas.
El aumento de cTnT puede estar relacionado con la enfermedad coronaria microvascular o una lesión inadvertida de los cardiomiocitos observada en afecciones como la enfermedad coronaria, la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica, así como con la tensión del ventrículo izquierdo (VI), la disminución de la perfusión subendocárdica, la disfunción endotelial y la apoptosis en el contexto de la insuficiencia cardíaca (IC).
En adultos mayores, la hs-cTnT puede estar directamente asociada con cambios en la masa del VI o disfunción diastólica aislada del VI.
Las mediciones repetidas de hs-cTnT han demostrado una asociación independiente con futuros eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida.
Los niveles bajos y elevados de hs-cTnT pueden representar renovación/remodelación miocárdica o ser un signo de aterosclerosis coronaria subclínica.
Desafortunadamente, solo unos pocos estudios han examinado las trayectorias de hs-cTnT en adultos mayores asintomáticos y, por lo tanto, los datos sobre cambios dinámicos a lo largo del tiempo, especialmente en los ancianos, son raros.
Por lo tanto, el objetivo de los autores germanos fue examinar los cambios de tres años de hs-cTnT en una gran cohorte poblacional de adultos mayores que viven en la comunidad, evaluando la asociación de los cambios identificados en los niveles de hs-cTnT con la mortalidad total posterior teniendo en cuenta puntos de corte bien establecidos para la decisión clínica además de un análisis continuo.
Resumiendo, la troponina T cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnT) elevada se asocia con mortalidad en adultos mayores.
Sin embargo, se sabe poco sobre las implicancias de sus cambios a lo largo del tiempo.
A tales efectos, investigaron el cambio de hs-cTnT a 3 años y su asociación con la mortalidad posterior en el Estudio de Actividad y Función en los Ancianos (Activity and Function in the Elderly Study).
Afirmaron que la troponina-T cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnT) elevada está asociada con la mortalidad en adultos mayores.
Sin embargo, se sabe poco sobre las implicancias de los cambios a lo largo del tiempo.
A tales fines los autores investigaron el cambio de hs-cTnT a 3 años y su asociación con la mortalidad subsecuente en el Estudio de Actividad y Función en Personas Mayores (the Activity and Function in the Elderly Study).
Los participantes con hs-cTnT basal y de seguimiento < 5 ng/L formaron el grupo de referencia (G1 = 156).
Se definieron cinco grupos entre aquellos con un incremento a lo largo del tiempo:
– Indetectable en la línea base: seguimiento < 14 ng/L (G2 = 295),
– seguimiento ≥ 14 ng/L (G3 = 24).
– Línea base de 5 a <14 ng/L: seguimiento < 14 ng/L (G4 = 101),
– seguimiento ≥ 14 ng/L (G5 = 96).
– G6 incluyó línea base y seguimiento > 14 ng/L (n = 74).
Los modelos de riesgos proporcionales de Cox evaluaron la asociación con la mortalidad ajustando por edad, sexo, educación, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, número de medicamentos, hs-CRP y NT-proBNP.
Entre 745 participantes (edad media de 75.9 años, 58.9% hombres) se observaron 98 muertes. (seguimiento medio 4.8 años).
G1 tuvo la tasa de mortalidad (TM) más baja. (5.2 por 1000 personas-años).
Las tasas de mortalidad más altas se observaron con un seguimiento ≥ 14 ng/L:
G3: 95.4 y
G6: 100.4 por cada 1000 años-persona, con una razón de riesgo ajustada de 5.22 [IC del 95% 1.46, 18.65] y 3.40 [IC del 95% 1.02, 11.34], respectivamente.
Las trayectorias de Hs-cTnT podrían ayudar a identificar a los adultos mayores con un alto riesgo de mortalidad, incluso después de un ajuste adicional que incluya hs-CRP y NT-proBNP.
Los autores analizaron que el valor predictivo de mediciones individuales de hs – cTnT se ha informado en varios estudios que incluyeron adultos mayores.
Sin embargo, el impacto de los cambios a lo largo del tiempo ha sido menos investigado.
Hasta donde es sabido por ellos, este fue el primer estudio que evaluó los cambios longitudinales de hs-cTnT en adultos mayores asintomáticos que viven en la comunidad con respecto a la mortalidad total, de acuerdo con los niveles de biomarcadores al inicio y a los 3 años de seguimiento.
Por lo tanto, una pequeña proporción mostró hs-cTnT indetectable en ambos puntos temporales.
Entre los que mostraron un aumento de hs-cTnT, los que pasaron de indetectable a hs-cTnT ≥ 14 ng/L mostraron el mayor aumento en la mortalidad incluso después del ajuste de factores de riesgo bien establecidos como hs-CRP y NT-proBNP.
Aquellos con hs-cTnT ≥ 14 ng/L en ambos puntos temporales también se identificaron como un grupo con un riesgo significativamente mayor.
El análisis secundario destacó el valor agregado de la estratificación del riesgo al considerar los cambios longitudinales, especialmente en presencia de riesgo competitivo debido al aumento de la mortalidad relacionada con la edad.
Por lo tanto, considerar las trayectorias de la troponina T puede ayudar a identificar a los adultos mayores con mayor riesgo de mortalidad posterior, lo que permite una mejor estratificación del riesgo y la implementación de estrategias preventivas.
El valor pronóstico de la medición longitudinal de hs-cTnT se ha examinado en varias poblaciones.
Los datos de un estudio que incluyó a 176 pacientes mayores con estadio 4 y 5 de enfermedad renal crónica mostraron que los aumentos longitudinales de hs-cTnT se asociaron de forma independiente con la mortalidad por todas las causas.
Otros estudios realizados en pacientes en diálisis también demostraron esta asociación.
Al observar a pacientes con IC, una elevación de cTnT a lo largo del tiempo también se asoció con eventos adversos.
Los datos del estudio ARIC mostraron una asociación entre un cambio de hs-cTnT de 6 años y la aparición de eventos posteriores, incluyendo enfermedad coronaria, IC, fibrilación auricular (FA) y muerte, en adultos asintomáticos de mediana edad.
Sin embargo, la adición de mediciones seriadas de hs-cTnT no mejoró aún más la predicción de FA basada en la puntuación CHARGE-AF.
También se mostró una asociación entre los cambios de hs-cTnT y la aparición posterior de IC y muerte cardiovascular en una muestra de adultos mayores que viven en la comunidad que participaron en el Estudio de Salud Cardiovascular.
Cabe destacar que en esta muestra, los participantes que presentaban niveles indetectables de hs-cTnT al inicio y niveles de hs-cTnT > 14 ng/L mostraron el mayor riesgo de mortalidad total incluso después del ajuste para hs-CRP y NT-proBNP.
Esto puede sugerir que una progresión acelerada del daño miocárdico puede representar un fenotipo en adultos mayores con un riesgo extremadamente alto.
Estos resultados revelaron la ganancia informativa obtenida al realizar mediciones seriadas de hs-cTnT incluso en aquellos adultos mayores asintomáticos, lo que sugiere una mejora en la identificación de aquellos con un alto riesgo de mortalidad, un grupo que podría beneficiarse de enfoques diagnósticos y terapéuticos adicionales, que, sin embargo, aún están por determinar.
Se han reportado diferencias estadísticamente significativas en la distribución de biomarcadores cardíacos en adultos mayores, lo que señala la importancia de identificar valores de referencia específicos para cada sexo así como de evaluar el valor pronóstico de dichos biomarcadores en hombres y mujeres respectivamente.
Se reconocieron fortalezas y limitaciones de este estudio, admitidas por los propios autores.
El mismo proporcionó datos provenientes de un estudio de cohorte poblacional de tamaño moderado de adultos mayores que viven en la comunidad.
Sin embargo, debido a su naturaleza observacional, aún puede haber confusión residual.
Se realizaron mediciones longitudinales de hs-cTnT utilizando el mismo ensayo y bajo condiciones similares.
La mayoría de los participantes fueron caucásicos, por lo tanto, los resultados podrían no ser generalizables a otras poblaciones.
Además, no se recopiló información sobre el tabaquismo en el seguimiento.
Sin embargo, el análisis secundario utilizando el comportamiento de tabaquismo informado al inicio y asumiendo que no hubo cambios en el comportamiento de tabaquismo en el seguimiento no mostró cambios significativos en las estimaciones, descartando la necesidad de un ajuste adicional para esta adicción.
Lamentablemente, no se tuvo información de ninguna actividad física de intensidad moderada o alta practicada durante los días previos al examen de seguimiento, como una posible causa del aumento observado en hs-cTnT como se sugirió.
No se pudo evaluar ningún evento cardiovascular entre los exámenes iniciales y de seguimiento de 3 años.
Sin embargo, el análisis secundario que consideró cualquier infarto de miocardio u hospitalización por razones cardíacas en el mes anterior a cada examen mostró resultados similares al análisis principal.
Desafortunadamente, no se contó con información específica de la causa de muerte y, por lo tanto, solo se pudo analizar la mortalidad general.
Además, la incidencia de enfermedades cardiovasculares como FA e IC no estuvo disponible para esta cohorte.
Considerando la asociación directa entre altos niveles de troponina y cambios estructurales en el miocardio, se podría asumir que la asociación entre cambios longitudinales y mortalidad debido a eventos cardiovasculares puede ser incluso más fuerte.
Se necesitan estudios que prueben esta hipótesis.
Además, los valores de corte específicos por sexo sugeridos se determinaron en cohortes de pacientes estadounidenses con una edad media de 55 años y pueden tener una aplicabilidad limitada a esta población asintomática de adultos mayores.
En conclusión, estos resultados mostraron que un incremento de 3 años de hs-cTnT se asoció con un mayor riesgo de mortalidad incluso en adultos mayores asintomáticos, lo que sugirió que las mediciones seriadas de hs-cTnT pueden ayudar a identificar a los adultos mayores con un mayor riesgo de mortalidad independientemente de los biomarcadores bien establecidos como PCR de alta sensibilidad y NT-proBNP.
Estos resultados agregaron valor a la evidencia disponible que alienta la realización de estudios clínicos que evalúen el beneficio de realizar mediciones seriadas de hs-cTnT como una estrategia para identificar a aquellos con mayor riesgo en entornos ambulatorios, seguida de la introducción de evaluaciones diagnósticas adicionales específicas, así como intervenciones que aborden cambios en los estilos de vida y la optimización del tratamiento médico.
* Dallmeier D, Braisch J, Denkinger M, Koenig W, Rothenbacher D. Three-year changes in high-sensitivity cardiac troponin-T and total mortality in older adults. Sci Rep. 2024 Nov 18;14(1):28412. doi: 10.1038/s41598-024-78641-7. PMID: 39557882.
