Características electrofisiológicas y ablación con catéter de arritmias ventriculares originadas en el séptum ventrícular superior izquierdo
Investigadores chinos que se desempeñan en el Departamento de Cardiología del Hospital Popular Provincial de Guizhou, publicaron en la edición del 24 de junio de 2024 del BMC Cardiovascular Disorders los resultados de su estudio cuyo objetivo fue describir los aspectos electrofisiológicos de las arritmias originadas en la zona superior izquierda del tabique interventricular y la consiguiente ablación de dichos focos arritmogénicos*.
Tal será el contenido de esta NOTICIA DEL DÍA.
Introduciendo el tema, los autores indican que los complejos ventriculares prematuros (CVP) o extrasístoles son una de las arritmias cardíacas más frecuentes.
Los CVP con una carga > 20% pueden estar asociados de forma independiente con la miocardiopatía inducida por extrasístoles.
La ablación con catéter es más eficaz que los medicamentos para tratar las CVP en pacientes que las presentan como complejos prematuros monomórficos.
El éxito de los procedimientos de ablación de CVP varía aproximadamente entre el 80 y el 95%.
El tabique muscular superior ventricular sostiene el seno aórtico coronario derecho.
La CVP que se origina en el séptum ventrícular superior izquierdo (SVSI o SSLV por sus siglas en inglés de superior septal left ventricle), que se define como el sitio de activación eléctrica más temprana, corresponde a la cúspide coronaria derecha (right coronary cusp (RCC) por sus siglas en inglés) y al triángulo intervalvular subvalvular derecho-izquierdo.
El mecanismo detrás de estas extrasístoles sigue siendo difícil de entender, y podría estar influenciado por el miocardio ventricular o las fibras de His-Purkinje que se encuentran dentro de tal sitio.
En este estudio, los autores exploraron principalmente las características electrofisiológicas y los resultados de la ablación de dicha arritmia, con base en el conocimiento actual.
Dichas características y la ablación con catéter de radiofrecuencia (ACRF) de tales extrasístoles aún no se han caracterizado completamente.
Este estudio incluyó a 247 pacientes que se sometieron a ACRF por CVP entre febrero de 2020 y agosto de 2022.
El sitio de ablación exitoso fue en el SSLV en 37 de los 247 pacientes.
En 12 (32,4%) de esos 37 pacientes, se reconoció un potencial puntiagudo (SP por sus siglas en inglés de spiky potential) de baja amplitud y alta frecuencia.
Cinco pacientes mostraron una duración estrecha del QRS (86,8 ± 4,6 ms), con un SP discreto observado en las extrasístoles y el ritmo sinusal, que mostró una línea isoeléctrica con el electrograma ventricular en el sitio de activación más temprano.
Siete pacientes mostraron una duración amplia del QRS (131,6 ± 4,5 ms), con SP observado en CVP sin una línea isoeléctrica con el electrograma ventricular.
La ablación tuvo éxito en el sitio del SP más temprano en los 12 pacientes mencionados más arriba.
El tiempo desde el inicio de SP en el sitio de ablación exitosa hasta el inicio del QRS (tiempo de activación local) fue de 30 ± 12 ms, que difirió significativamente del de los 25 pacientes restantes sin SP (22,1 ± 7,1 ms, P < 0,05).
Los autores plantean que varios estudios han explorado las características electrofisiológicas de las PVC con sitios de ablación exitosos en la cúspide coronaria derecha y el triángulo intervalvular subvalvular derecho-izquierdo
Sin embargo, las características electrofisiológicas y la ablación con catéter de estas extrasístoles originadas en el SSLV aún no se han caracterizado por completo.
En este estudio hubo tres hallazgos principales para dichas extrasístotes.
Primero, se registraron SP no solo en aquellas con duración de QRS estrecha, sino también en otras con duración de QRS amplia.
Segundo, las extrasístoles mostraron una duración de QRS estrecha en cinco (13,5%) de 37 pacientes y el intervalo SP-V durante las mismas fue significativamente más largo que durante el ritmo sinusal.
Tercero, los puntos de mapeo y el número de aplicaciones de RFCA necesarias para terminar con ellas aumentaron en las PVC sin SP en el sitio de activación más temprano.
En este estudio, se observaron SP en cinco pacientes con extrasístoles que mostraban un complejo QRS estrecho y en siete que mostraban un complejo QRS ancho.
No se observaron SP en 25 pacientes con PVC que mostraban un complejo QRS ancho.
Chen et al. informaron que se observaron potenciales agudos, de alta frecuencia y presistólicos en extrasístoles originadas en el fascículo anterior izquierdo proximal (LAF por sus siglas en inglés de left anterior fascicle), que presentó una duración de QRS estrecha y pudo ser ablacionado con éxito en el RCC.
Hachiya et al. informaron que un prepotencial puntiagudo aislado pudo observarse en el sitio de ablación exitosa para extrasístoles con una duración de QRS ancha, que pudo ser ablacionado con éxito del RCC y un tracto (callejón) sin salida (DET por sus siglas en inglés de dead-end tract) fue una explicación plausible para estos prepotenciales discretos.
En el estudio de los autores, los SP pudieron registrarse en sitios de ablación exitosos para extrasístoles originadas en el SSLV.
Aunque ellos no confirmaron si estos potenciales de baja amplitud y alta frecuencia representaron la activación del miocardio o del sistema His-Purkinje en SSLV, es importante entender si estos SP serían un indicador suficiente para la ablación exitosa de las PVC con diferentes duraciones de QRS.
En los pacientes con extrasístoles que mostraron un complejo QRS estrecho, se registraron SP que ocurrieron ligeramente antes del electrograma ventricular con una línea isoeléctrica en el SSLV.
La ruta del DET y la LAF proximal se encontró dentro de la estructura anatómica de la SSLV.
Además, las características de estos potenciales registrados parecen ser cualitativamente similares a las del origen de His-Purkinje.
Por lo tanto, la LAF o el DET podrían haber sido sitios de origen para los focos de arritmia ectópica en el estudio de los autores aquí comentado.
Estudios previos han informado que los SP en el SSLV representan el LAF proximal y que el intervalo SP-V en ritmo sinusal es igual al intervalo SP-V de las extrasístoles en el sitio de activación más temprano para las que se originan en el LAF.
Otros investigadores informaron que los SP en el SSLV representan la activación del DET, y que el intervalo SP-V en ritmo sinusal no mostró diferencias con el intervalo SP-V de las extrasístoles en el sitio de activación más temprano.
En este estudio, sin embargo, el intervalo SP-V en ritmo sinusal fue significativamente más corto que el de las extrasístoles ventriculares en el sitio de activación más temprano.
Los autores dedujeron que el foco ectópico solo estaba conectado eléctricamente a la RI distal o a la LAF proximal, sin tener conexión eléctrica con el miocardio ventricular.
La contracción prematura activa el sistema His-Purkinje y el miocardio ventricular por conducción retrógrada a la RI distal o a el LAF proximal, lo que resulta en un intervalo SP-V más corto en ritmo sinusal en el sitio de activación más temprano que el de las extrasístoles ventriculares.
Por lo tanto, el DET, en lugar de el LAF proximal, pareció ser el verdadero origen de estas extrasístoles.
En los pacientes sin SP registrados en el sitio de activación más temprano para el mapeo de las EV, sus morfologías presentaron una duración amplia del QRS.
Se necesitaron más áreas de mapeo que las de los pacientes con SP registrados en el SSLV para identificar una fuente focal arritmogénica.
En consecuencia, el área anatómica adyacente del mapeo incluyó LCC (por sus siglas en inglés de left coronary cusp -cúspide coronaria izquierda-), RVOT (por sus siglas en inglés de Right Ventricular Outflow Tract -tracto de salida del VD-) y GCV (por sus siglas en inglés de Great cardiac vein -gran vena cardíaca-) en muchos pacientes sin SP registrados.
En este estudio, además, se observaron SP en siete pacientes con EV que mostraban un complejo QRS ancho.
A diferencia de las EV sin SP registradas en el sitio de activación más temprano, es fácil lograr la eliminación exitosa de las EV.
Los autores especularon que las fibras de Purkinje podrían ser la fuente real de la actividad ectópica, que no está conectada eléctricamente con la RI distal o el LAF proximal sino más bien con el miocardio ventricular del SSLV.
En esta situación, las EV presentaron duraciones amplias del QRS y se eliminaron fácilmente con aplicaciones de RF.
Ciertamente, se necesita más investigación básica para comprender mejor el origen real de tales SP.
Además, el catéter de mapeo de alta densidad es muy importante para recopilar una mayor cantidad de datos de las EP.
Sin embargo, la manipulación del catéter de mapeo de alta densidad es más fácil que la ablación con catéter en lo que respecta a provocar extrasístoles inducidas mecánicamente y supresión mecánica de contracciones ventriculares prematuras clínicas.
En un futuro cercano, se espera que el mapeo de alta densidad entre en el momento de mayor importancia clínica para el mapeo y la ablación de contracciones ventriculares prematuras.
Este estudio presentó cierta limitaciones.
En primer lugar, el SP, aparentemente originado en el sistema de conducción, solo se registró en el SSLV.
Sin embargo, no hubo evidencia directa que indicara que los SP representan el DET, el LAF proximal o el miocardio.
Se necesitan estudios adicionales para dilucidar este mecanismo.
En segundo lugar, este estudio no incluyó casos fallidos. Con respecto a los mismos, se encontró que no se observó SP en el SSLV
En tercer lugar, el ensayo incluyó un pequeño número de población y un análisis no aleatorizado de un solo centro.
Se requieren entonces, más datos basados en la población para aclarar la prevalencia real de SP en el séptum ventricular superior izquierdo.
En conclusión, se puede detectar un SP en el sitio de activación más temprano en las CVP que se originan en el SSVI
La morfología de dichas CVP puede mostrar duraciones de QRS estrechas o anchas y el sitio objetivo para una ablación exitosa debe identificarse por el SP más temprano.
Se ha sugerido que comprender dichas características electrofisiológicas permitiría reducir el área anatómica de mapeo y el número de aplicaciones de RFCA.
* Liu Q, Tian Y, Jiang Z, Tian L, Huang J, Yang Y, Yang L. Electrophysiological characteristics and catheter ablation of ventricular arrhythmias arising from the superior septal left ventricle. BMC Cardiovasc Disord. 2024 Jun 24;24(1):316. doi: 10.1186/s12872-024-03979-9. PMID: 38910261; PMCID: PMC11194864.
