Caracterización de una población obesa
Investigadores portugueses llevaron adelante un estudio longitudinal retrospectivo a partir de datos del mundo real en el norte de Portugal que publicaron el 15 de abril de 2023 del BMC Primary Care con el objeto de obtener una caracterización de una población obesa*.
Estos datos serán comentados en la NOTICIA DEL DÍA de CARDIOLATINA.
Los autores comienzan señalando que la obesidad es un problema de salud mundial grave y en gran parte prevenible.
La prevalencia mundial de la obesidad casi se triplicó entre 1975 y 2016 con un 13 % de la población adulta mundial (11 % de hombres y 15 % de mujeres) obesa en 2016.
Este problema es cada vez más impactante: la evidencia científica muestra que el riesgo de enfermedades no transmisibles aumenta con un aumento en el índice de masa corporal (IMC).
Por lo tanto, la obesidad es un factor de riesgo importante para las enfermedades no transmisibles, incluidas las enfermedades cardiovasculares (principalmente enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares); diabetes; trastornos musculoesqueléticos (especialmente osteoartritis); y algunos cánceres (incluidos los de endometrio, mama, ovario, próstata, hígado, vesícula biliar, riñón y colon).
Se define como un IMC mayor o igual a 30 kg/m 2.
El IMC proporciona la medida de obesidad más útil a nivel de la población
Una encuesta portuguesa de 2015 de adultos de 25 a 74 años de edad describió una prevalencia nacional de obesidad del 28,7 % (95 % IC: 26,8–30,6) y 28,2 % (95 % CI: 26,4–30,5) en el norte de Portugal.
A nivel mundial, parece haber dos causas principales de la obesidad: una mayor ingesta de alimentos ricos en energía con alto contenido de grasas y azúcares y un aumento de la inactividad física debido a la naturaleza cada vez más sedentaria de muchas formas de trabajo, los modos cambiantes de transporte y urbanización creciente.
Las intervenciones eficaces, incluidas las que abordan el estilo de vida en los dominios de la dieta y la actividad física que logran reducir el IMC de la población en un 1 % o un 5 %, tienen un impacto significativamente positivo en la disminución de las comorbilidades asociadas a la obesidad, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes tipo 2 y algunas tipos de cánceres.
Los registros de salud electrónicos (EHR por sus siglas en inglés) relacionados con la obesidad pueden ser un recurso útil para identificar y abordar la obesidad.
En Portugal, después de la reforma de la atención primaria de salud llevada a cabo a partir de 2005 con la implementación del sistema de pago por desempeño, los EHR, incluida la codificación a través de la Clasificación Internacional de Atención Primaria (ICPC-2), gradualmente comenzaron a usarse en un manera generalizada.
El ICPC-2 es un sistema de codificación propuesto por el grupo de clasificación de la Organización Mundial de Médicos de Familia e incluye prácticas clínicas y diagnósticos médicos realizados por profesionales de esta especialidad.
La clasificación con códigos alfanuméricos de una letra y dos dígitos está organizada globalmente en capítulos basados en sistemas anatómicos sobre etiología
Según ICPC-2, el código T82 corresponde al diagnóstico de obesidad.
Los EHR portugueses reemplazaron casi todos los registros de datos en papel y simultáneamente comenzaron a monitorear múltiples indicadores ( por ejemplo , rendimiento, calidad de la atención, gastos de atención médica) a través de informes de Microsoft power BI®.
En este contexto, el análisis de datos del mundo real de personas de atención primaria con código T82 puede ser una excelente fuente nacional de datos sobre la prevalencia, las características y el impacto de la obesidad en el Servicio Nacional de Salud (NHS).
Este estudio de adultos en el norte de Portugal se basó en EHR de datos reales y tuvo como objetivo:
i) determinar la prevalencia de obesidad en 2019; y
ii) caracterizar la población obesa desde el punto de vista biodemográfico incluyendo un perfil de comorbilidades y uso de recursos sanitarios.
Se trató de un estudio longitudinal retrospectivo, basado en una base de datos de registros médicos electrónicos, de la Administración Regional de Salud del norte de Portugal.
Los objetivos del estudio fueron determinar la prevalencia de la obesidad y caracterizar una población obesa adulta en el norte de Portugal desde un punto de vista biodemográfico junto con perfiles de comorbilidades y el uso de recursos de salud.
Con esta perspectiva se utilizó una base de datos de 266 872 pacientes en diciembre de 2019 y evaluó el código de diagnóstico T82 de la Clasificación Internacional de Atención Primaria.
La prevalencia de obesidad fue del 10,2 % y en el grupo de edad de 65 a 74 años (16,1 %) se registraron las cifras más elevadas.
Las morbilidades más prevalentes en pacientes con obesidad codificadas a través de ICPC-2 fueron K86 (hipertensión no complicada), T90 (diabetes no insulinodependiente) y K87 (hipertensión complicada).
La información descriptiva mostró que los sujetos T82 utilizaron más consultas, medicamentos y pruebas de diagnóstico que los sujetos no T82.
Desde un punto de vista biodemográfico, los pacientes con obesidad fueron predominantemente mujeres de mediana edad, y la obesidad clase I se observó en el 70,0% de la población obesa.
En cuanto a los perfiles de comorbilidad, las comorbilidades más prevalentes en pacientes con obesidad fueron hipertensión arterial no complicada (K86), diabetes no insulinodependiente (T90) e hipertensión arterial complicada (K87).
Además de las enfermedades cardiovasculares y la diabetes, la neoplasia maligna de mama femenina (X76) también se identificó entre las 10 principales comorbilidades de la obesidad.
Según el grupo de edad, en cuanto a la información descriptiva, cada individuo con T82 usó casi el doble de consultas médicas y se le prescribió 1,80 veces (más del doble de los gastos en medicamentos).
Tuvieron alrededor de 1,80 veces más gastos con pruebas de diagnóstico, necesitaron más del doble de ausencias del trabajo por razones médicas y presentaron al menos el doble de días de enfermedad.
La prevalencia de obesidad encontrada en el presente estudio (10,2%) fue inferior a la documentada en estudios portugueses anteriores.
– El INSEF presentó una prevalencia de obesidad del 28,2% (IC 95%: 26,4-30,5) para el norte de Portugal.
– La Encuesta Nacional de Alimentación, Nutrición y Actividad Física (IAN-AF) mostró una prevalencia de obesidad del 21,6 % (95 % IC: 19,5–23,8).
Ambos estudios utilizaron muestras representativas de la población general portuguesa, pero diferentes definiciones de la población adulta considerando individuos de 25 a 74 años o de 18 a 64 años.
La menor prevalencia frente a INSEF e IAN-AF probablemente se deba a los datos del mundo real de los EHR.
Puede haber más pacientes con obesidad en el norte de Portugal, pero no se incluyeron en este estudio si no estaban codificados como T82.
Apoyando esta opinión está el hecho de que la densidad de codificación del T82 es significativamente mayor después de 2018 cuando se implementó la codificación automática.
El registro adecuado de datos es otra variable clave, especialmente el peso y la altura.
De los 348 536 individuos, solo quedaron 279 438 después de excluir aquellos con valores fuera del mínimo y el máximo de peso y talla.
Así, el 19,8% de 348 536 individuos fueron excluidos por valores inadecuados.
Esta situación plantea la sospecha de dificultades significativas en la evaluación completa del IMC de la población portuguesa a través de datos del mundo real de EHR.
Esto enfatiza otra preocupación más: la dificultad de reconocer la obesidad como una enfermedad y el infradiagnóstico que retrasa el inicio de la intervención (modificaciones de estilo de vida relacionadas con la alimentación y la actividad física), lo que a su vez aumenta el riesgo de desarrollar morbilidades.
Los pacientes con obesidad fueron predominantemente mujeres, lo que concuerda con el INSEF (64,8% vs 58,2%) y el IAN-AF (64,8% vs 57,5%).
Desde el punto de vista biodemográfico, los pacientes con obesidad fueron también predominantemente mujeres de mediana edad, encontrándose obesidad clase I en el 70,0% de la población obesa.
En cuanto a la distribución de los individuos T82 entre grupos de edad, los sujetos de 55 a 64 años tuvieron el valor más alto: 27,2%.
No existen otros estudios similares para la comparación en términos de comorbilidades y el uso de recursos de salud entre las poblaciones portuguesas con diagnóstico T82 hasta donde se sabe.
Sin embargo, varios estudios no portugueses son consistentes con el hecho de que las morbilidades más prevalentes asociadas con la obesidad son las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y algunos tipos de cáncer como el cáncer de mama.
De todas las morbilidades (excepto T89 (diabetes insulinodependiente)), la densidad de codificación de hipertensión no complicada (K86) e hipertensión complicada (K87) pareció reducirse con el tiempo, mientras que la codificación de otras afecciones tendió a aumentar.
Una interpretación de estos datos podría ser que la mayor densidad de codificación inicial de K86 y K87 se deba a la presencia de más individuos en estas fechas ya diagnosticados (pero no con codificación) con hipertensión que con otras morbilidades.
Los valores de densidad de codificación actuales para la hipertensión pueden, por lo tanto, ser más reales y congruentes con la verdadera incidencia de la hipertensión.
El conocimiento más temprano del diagnóstico de hipertensión, dado el impacto de los eventos cerebrovasculares en la mortalidad portuguesa, puede ser otra razón para este aspecto.
En 2015, 3 327 niños y jóvenes de hasta 19 años tenían diabetes tipo 1 (T89), lo que correspondía al 0,16 % de la población portuguesa.
Estos datos sugieren que el gráfico de densidad del T89 no muestra valores acordes con la realidad. Los valores probablemente reflejan un problema práctico de codificación debido a la confusión entre el concepto de «diabetes insulinodependiente» (T89 o diabetes tipo 1) y «diabetes tratada con insulina» (diabetes tipo 2, codificada correctamente como T90).
Un estudio muy interesante sobre la carga de enfermedades relacionadas con la obesidad en la región europea de la OMS (Portugal no incluido) indicó que una reducción del 1 % en el IMC daría como resultado una reducción del 4,7 % en la prevalencia de diabetes tipo 2.
Aún mejor, una reducción del 5 % en el IMC de la población reduciría la prevalencia de la diabetes tipo 2 en un 16,7 % en toda Europa.
Se observaron reducciones sustanciales en los costos de atención médica por todas las causas tan pronto como 1 año después de la pérdida de peso sostenida en adultos con obesidad.
En un ensayo aleatorizado multicéntrico con un seguimiento de 24 meses en atención primaria, los pacientes con una intervención de cambio de estilo de vida motivacional lograron una reducción del 5 % o más del peso inicial, que es un criterio común para la pérdida de peso clínicamente significativa.
No es de extrañar que la obesidad se relacione con el mayor uso de servicios y recursos sanitarios.
De acuerdo con investigaciones anteriores, este estudio demostró que a las personas con código T82 se les prescribieron más de 1,80 veces más medicamentos con más del doble del gasto en medicamentos para el Servicio Nacional de Salud.
Una encuesta de salud basada en la población alemana también indicó que los pacientes con obesidad tuvieron más del doble de probabilidades de recibir recetas de medicamentos en comparación con sus contrapartes de peso saludable y que los costos anuales de las personas con obesidad podrían exceder (duplicar) los costos de las personas con un peso normal.
Un gran estudio basado en la población en Israel utilizó datos integrales de EHR para mostrar que los costos de atención médica aumentaron en más del doble entre las personas con obesidad.
Un estudio publicado recientemente en el Centro de Estudios de Medicina Basada en la Evidencia (CEMBE) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Lisboa y por la consultora Evigrade-IQVIA mostró que el tratamiento de las enfermedades relacionadas con la obesidad (diabetes, ictus, cardiopatía isquémica , y enfermedad renal crónica) cuesta 88 veces más que el costo de tratar la obesidad ‘per se ‘ .
En 2018, hubo 46 269 muertes por enfermedades relacionadas con la obesidad, lo que representa el 43 % del total de muertes que ocurrieron en Portugal continental ese año.
Los costos de la obesidad para la sociedad también fueron mayores debido a las ausencias del trabajo por enfermedad y dificultades laborales.
Aquí, las personas con código T82 tuvieron más del doble de ausencias del trabajo por razones médicas y tuvieron al menos el doble de días de enfermedad.
Dependiendo del grupo de edad, la información descriptiva mostró que cada individuo codificado en T82 usó casi el doble de consultas médicas y tuvo cerca de 1,8 veces más gastos con pruebas diagnósticas.
El mayor uso de servicios como el número de consultas se asoció anteriormente con un IMC aumentado.
Sin embargo, un mayor número de consultas no pareció tener un impacto positivo en el IMC de los pacientes.
Esta situación probablemente esté relacionada con el hecho de que estas consultas están únicamente (o predominantemente) dirigidas a abordar las comorbilidades derivadas de la obesidad y no la obesidad per se.
Las soluciones integrales de control de peso que integran intervenciones en el estilo de vida pueden ser valiosas para pacientes, empleadores y pagadores.
Los costos sustanciales y de múltiples dominios asociados con la obesidad enfatizan la necesidad de inversión para abordar este importante problema de salud pública.
Aquí, incluso, se trata de una adecuada asignación de recursos, que siempre son escasos y se canalizan para hacer frente a las consecuencias de enfermedades prevenibles.
Este fue el primer estudio portugués que utiliza el contenido de EHR del mundo real para estudiar pacientes con obesidad en el norte de Portugal, lo que representa una estrategia pragmática para comprender el impacto de la obesidad.
Después de aplicar los criterios de selección, esta base de datos del mundo real produjo un conjunto de datos que los autores consideran de buena calidad, lo que parece ser un desafío en los estudios del mundo real.
Al estudiar esta población y haber encontrado diferencias entre los que tienen el código ICPC-2 T82 y los que no tienen el código ICPC-2 T82, se puede reconocer un valor fáctico importante sobre el impacto de la obesidad en la población y los indicadores de salud.
La principal limitación de este estudio retrospectivo es el hecho de que puede haber más pacientes con obesidad en el norte de Portugal que no fueron codificados como tales en la atención primaria de salud y no fueron incluidos en este estudio.
Antes de la versión 2.7, del sistema de información electrónico (marzo de 2019), el médico requería la codificación manual de la obesidad.
En particular, la falta de valores válidos para el peso y/o la altura en los EHR del mundo real implicó la eliminación directa de una proporción importante de individuos.
Otra limitación de este trabajo es el hecho de que no todos los sujetos con obesidad son usuarios del SNS.
Por lo tanto, de manera más precisa, la estimación de prevalencia presentada aquí corresponderá más a la prevalencia de obesidad en adultos (25-74 años) entre los usuarios del NHS, en la región norte de Portugal, en 2019.
Por otro lado, puede haber individuos sin codificación T82 que, a pesar de estar así codificados, pueden no tener obesidad. En resumen, debe admitirse el riesgo de sesgo de clasificación errónea.
Eventualmente, las personas que tienen más comorbilidades (y, por lo tanto, probablemente mayores) pueden tener más datos actualizados, ya que tendrán más consultas y, por lo tanto, más oportunidades para actualizar sus registros clínicos.
Además, el hecho de que no se sepa exactamente si la obesidad está codificada o no cuando el paciente cumple criterios diagnósticos limita mucho el análisis temporal de las comorbilidades en relación con el diagnóstico de diabetes.
Este estudio proporciona conclusiones extremadamente relevantes para Portugal y tiene datos del mundo real sobre la obesidad no estudiados previamente, incluida la prevalencia, la caracterización, las comorbilidades más prevalentes y el uso de recursos y servicios de salud.
Las comparaciones de datos del mundo real entre individuos T82 y no T82 mostraron el impacto de la obesidad.
Los EHR han evolucionado, por lo que es necesario comprender la calidad de los datos documentados para optimizar continuamente su contenido y las estrategias que parten de él.
Por lo tanto, el registro rutinario de peso y talla merece especial atención para permitir el reconocimiento de la obesidad (y el sobrepeso) en una etapa temprana y pasar a la intervención adecuada para su evaluación y manejo.
Es necesario un trabajo futuro para automatizar la codificación de la obesidad para sujetos menores de 18 años (situación que aún no ocurre en Portugal).
Esto será fundamental para concienciar sobre el problema en una etapa más temprana, anticipando la intervención y amplificando su impacto en la prevención de problemas asociados con la obesidad.
Es necesario implementar estrategias prácticas, como la creación de un programa de consulta de salud para la obesidad para enfoques verdaderamente específicos.
Para que esto funcione, es necesario incorporar avisos/programas automatizados en los EHR, reembolsar medicamentos, capacitar a los profesionales y proporcionar recursos para el apoyo y la práctica adecuada de la medicina del estilo de vida.
* Páscoa R, Teixeira A, Henriques TS, Monteiro H, Monteiro R, Martins C. Characterization of an obese population: a retrospective longitudinal study from real-world data in northern Portugal. BMC Prim Care. 2023 Apr 15;24(1):99. doi: 10.1186/s12875-023-02023-7. PMID: 37061669; PMCID: PMC10105387.
