Cardiodesfibrilador portátil para el riesgo de arritmias transitorias y la prevención de la muerte súbita cardíaca
Investigadores italianos llevaron adelante una revisión sistemática y un metaanálisis actualizado de la literatura con el propósito de evaluar la eficacia y seguridad del uso del cardiodesfibrilador portátil para prevenir el riesgo de arritmias y MSC en pacientes con riesgo cierto de presentarlas y publicaron sus observaciones en la edición del 23 de septiembre de 2025 del Open Heart (del BMJ)*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy se ocupará de comentar esta publicación italiana.
Introduciéndose en el tema, los autores recordaron que la muerte súbita cardíaca (MSC) contribuye significativamente a la mortalidad cardiovascular.
Tanto las miocardiopatías isquémicas como las no isquémicas con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤35% presentan una incidencia anual de MSC.
La mayoría de los eventos se desencadenan por taquiarritmias ventriculares malignas que surgen en un contexto de miocardio vulnerable y un factor precipitante transitorio.
La FEVI reducida no es el único marcador de mayor riesgo arrítmico.
Diversos escenarios clínicos confieren un riesgo sustancial independientemente de la función sistólica.
La inflamación y el edema miocárdicos también pueden favorecer la actividad desencadenada y la conducción heterogénea, incluso cuando la FEVI se ha normalizado.
Entre las herramientas actuales para la prevención de la MSC, el cardiodesfibrilador portátil (CDP) ocupa un lugar destacado.
El dispositivo puede analizar continuamente el ECG de superficie, emitir alarmas ante arritmias conscientes y administrar una descarga automática de alta energía si persiste la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular sostenida.
Al ser completamente extracorpóreo, el dispositivo portátil puede iniciarse inmediatamente después del alta hospitalaria, sin los riesgos de infección o asociados a los electrodos de un desfibrilador implantable (DAI), y puede desconectarse una vez que se resuelve la vulnerabilidad transitoria, evitando así la implantación innecesaria de un DAI.
Diversos estudios de cohortes observacionales y registros prospectivos han demostrado consistentemente que el cardiodesfibrilador portátil puede terminar con éxito las arritmias malignas, con tasas de éxito de descarga superiores al 90 %.
Sin embargo, el único ensayo controlado aleatorizado no demostró una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por arritmias en el análisis por intención de tratar, aunque la mortalidad por todas las causas fue menor en los análisis por tratamiento recibido.
Por consiguiente, las principales guías consideran el CD portátil como una opción razonable para pacientes seleccionados de alto riesgo, pacientes vulnerables con antecedentes de infarto de miocardio, pacientes con miocardiopatía de reciente diagnóstico o cuando el DAI está temporalmente contraindicado.
A tales efectos, los autores realizaron un metaanálisis exhaustivo para proporcionar la estimación más actualizada y sólida del impacto del dispositivo portátil y evaluar su eficacia de la terapia en la prevención de eventos de muerte súbita cardíaca.
Sintetizando lo expresado, vale reiterar que la muerte súbita cardíaca (MSC) es una causa frecuente de mortalidad cardiovascular, a menudo desencadenada por arritmias ventriculares en un contexto de vulnerabilidad miocárdica.
El cardiodesfibrilador portátil ofrece protección temporal contra la MSC, especialmente cuando un dispositivo implantable está contraindicado o es prematuro considerarlo.
Los autores realizaron un metaanálisis exhaustivo para evaluar la efectividad del cardiodesfibrilador portátil en la terminación apropiada de arritmias potencialmente mortales como la taquicardia ventricular sostenida (TV) y la fibrilación ventricular (FV), previniendo la muerte súbita cardíaca.
Siguiendo las guías PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), se realizó una revisión sistemática de 40 estudios que incluyeron a 59 647 adultos con un CD portátil para la prevención primaria o secundaria de la muerte súbita cardíaca.
Se llevaron a cabo metaanálisis de efectos aleatorios, análisis de subgrupos, metarregresión y análisis de sensibilidad.
La incidencia agrupada de intervenciones apropiadas con el CD portátil fue del 3% (IC del 95%: 2% a 3%), con una heterogeneidad sustancial (I² = 88,9%).
El intervalo de predicción osciló entre el 1% y el 8%, lo que indica que futuros estudios realizados en poblaciones seleccionadas de alto riesgo podrían observar una incidencia significativamente mayor de intervenciones con el dispositivo portátil.
Las arritmias potencialmente mortales fueron más frecuentes durante el seguimiento inicial (≤60 días).
Un tiempo de uso diario adecuado del CD portátil influyó significativamente en los resultados.
El sexo, la edad, la fracción de eyección y el diseño del estudio no fueron modificadores significativos.
No se detectó sesgo de publicación.
Poniendo a consideración las observaciones comentadas, los autores afirmaron que el presente metaanálisis, que reunió 40 estudios y casi 60 000 pacientes, confirmó que el CD portátil se asociaba con una incidencia clínicamente significativa de intervención para prevenir la muerte súbita cardíaca.
Si bien la estimación puntual parece modesta, esto significa una arritmia potencialmente mortal por cada 30 de cada 40 usuarios de CD portátil, lo que sigue siendo un objetivo clínico importante cuando no es factible ninguna otra protección alternativa.
Aunque la heterogeneidad entre estudios en esta síntesis fue alta, este hallazgo no fue inesperado dada la amplitud de escenarios clínicos, duraciones de seguimiento y casuísticas en las que se implementan los CD.
Es importante destacar que I² cuantifica la proporción de variabilidad no atribuible al error de muestreo, pero no refleja la dispersión absoluta de los efectos que un clínico debería esperar en un nuevo contexto; para ello, el intervalo de predicción es el descriptor pertinente en un modelo de efectos aleatorios.
El informe de un choque apropiado del 1 % al 6 % indica que los efectos reales probablemente varíen entre poblaciones y vías asistenciales.
Por lo tanto, la mejor práctica consiste en interpretar I² junto con τ² (varianza de heterogeneidad) y el intervalo de predicción, reconociendo que I² puede verse inflado por estudios precisos pero disímiles y por diferencias estructurales en los protocolos de riesgo, adherencia y monitorización.
Un tema recurrente en este análisis fue la importancia fundamental de la adherencia al dispositivo.
El único ensayo aleatorizado realizado hasta la fecha no logró demostrar una reducción de la mortalidad por arritmias en la población por intención de tratar.
Esta discrepancia se explica plausiblemente por una falta de correspondencia entre la exposición conductual y la duración del tratamiento.
En el ensayo VEST, el tiempo medio de uso fue de aproximadamente 18 horas/día, mientras que la exposición por intención de tratar se acercó a las 14 horas/día durante el seguimiento, lo que generó largos intervalos sin protección; en contraste, los registros suelen reportar entre 20 y 23,5 horas/día.
Además de la adherencia, la confusión por indicación y los sesgos temporales son riesgos inherentes en las cohortes observacionales y pueden amplificar el beneficio aparente si no se abordan con medidas de seguridad en el diseño y el análisis.
Por consiguiente, la interpretación causal de datos no aleatorizados debe basarse en estrategias que emulen un ensayo clínico objetivo, mientras que los ensayos aleatorizados deben maximizar el apoyo a la adherencia para evaluar la eficacia biológica bajo exposición terapéutica.
En las cohortes contemporáneas, el tiempo medio de uso diario se sitúa consistentemente en torno a las 20-23,5 horas/día, con el estudio WEARIT-II registrando 22,5 horas/día y series nacionales/europeas recientes que confirman cifras similares.
En contraste, el estudio VEST reportó un uso sustancialmente menor.
Varios programas que combinaron educación estructurada y telemonitorización lograron una mayor adherencia y menos interrupciones prematuras, lo que respalda la premisa operativa de que la efectividad del CD portátil depende de la exposición.
Si bien los umbrales varían, >20 horas/día se adopta frecuentemente como una definición pragmática de «buena adherencia» en los registros clínicos y se asocia con métricas de rendimiento del dispositivo favorables (terminación exitosa y baja incidencia de descargas inapropiadas), mientras que una menor adherencia diluye cualquier efecto a nivel poblacional.
Todos los estudios incluidos en este metaanálisis reportaron tiempos medios de uso ≥20 horas/día, y varios superaron las 22 horas/día.
El CD portátil representa un uso provechoso de los recursos sanitarios.
Los modelos de coste-efectividad en el contexto posterior a un infarto de miocardio reportan ratios de coste-efectividad incremental que oscilan entre aproximadamente 60 600 USD por año de vida ajustado por calidad (AVAC) en modelos estadounidenses, y tan solo 26 436 USD por AVAC cuando se implementa tras la explantación de un dispositivo.
En el Reino Unido, el dispositivo portátil combinado con el tratamiento médico guiado por las guías clínicas alcanzó un ratio de coste-efectividad incremental de 23 024 £ por AVAC, dentro de los umbrales de disposición a pagar del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE).
Además, en Italia, una evaluación de tecnologías sanitarias ha demostrado un ahorro directo de aproximadamente 1782 € por paciente cuando el uso del CD portátil sustituye la hospitalización de baja intensidad tras la explantación de un DAI.
Estas cifras sitúan el uso del dispositivo portátil dentro de las intervenciones de «alto valor» en el marco de coste-valor de la Asociación Americana del Corazón/Colegio Americano de Cardiología.
Sin embargo, más allá de la justificación económica, persisten importantes consideraciones de equidad.
Las posibles disparidades en el acceso y la prescripción de CD portátil, por ejemplo, según el sexo, la raza o el nivel socioeconómico, podrían comprometer tanto el impacto clínico como el beneficio si no se abordan.
En los últimos años, una serie de nuevos estudios de registro ha enriquecido sustancialmente la comprensión del riesgo arrítmico a corto plazo y las estrategias de protección más allá de los modelos tradicionales basados en la FEVI.
Este metaanálisis integra estos hallazgos al cuantificar el impacto general del CD portátil y el intervalo de predicción, a la vez que destaca cómo la selección adecuada de pacientes de alto riesgo puede aumentar la estimación general de la utilidad del dispositivo portátil.
Las estrategias de implementación del CD portátil basadas en el fenotipo y el momento de la implantación, en lugar de solo en la FEVI, mejoran tanto la efectividad como la eficiencia, lo que facilita el desarrollo de algoritmos de estratificación de riesgo más específicos y personalizados.
La posible asociación entre una FEVI elevada y una mayor incidencia de choques debe considerarse al tomar decisiones clínicas para la implantación de un dispositivo portátil, dado que la FEVI es un indicador imperfecto del sustrato arritmogénico: los pacientes con miocarditis cicatrizada o infarto bien reperfundido pueden recuperar la función sistólica, pero conservar la arritmogenicidad relacionada con la cicatriz.
El análisis de subgrupos mostró que los estudios con un seguimiento medio ≤60 días presentaron una incidencia de choques significativamente mayor que aquellos con un seguimiento más prolongado (β=−0,485, p=0,023), lo que explica aproximadamente el 11 % de la heterogeneidad.
Esto sugirió que los 1-2 meses iniciales posteriores al evento índice (síndrome coronario agudo, miocarditis o recurrencia de insuficiencia cardíaca) representan el período de mayor vulnerabilidad arritmogénica, tras el cual el riesgo disminuye progresivamente debido a la remodelación inversa, el efecto de un tratamiento médico optimizado o la pérdida de pacientes de alto riesgo por eventos tempranos.
Clínicamente, esto refuerza la justificación para prescribir el CD portátil como una solución temporal durante un período claramente definido de máxima susceptibilidad.
En cambio, el diseño del estudio, la edad media y la FEVI no influyeron de forma significativa en los resultados.
En conjunto, estos datos sugireron que el valor del CD portátil radica en la selección del paciente.
Implementar el dispositivo indiscriminadamente en todos los pacientes con una FEVI recientemente deprimida diluirá su eficacia y reducirá el beneficio.
En cambio, los candidatos deberían presentar cicatrices demostrables, inflamación activa o riesgo agudo asociado al procedimiento.
La influencia no significativa de la edad cronológica, el sexo y la FEVI en los modelos sugirió que marcadores estructurales y electrofisiológicos más allá de la función sistólica, como el realce tardío de gadolinio y patrones electrocardiográficos, como la alternancia de la onda T , o la fragmentación del QRS podrían reflejar mejor el riesgo a corto plazo y deberían incorporarse en futuros algoritmos.
A pesar de sus fortalezas, el presente metaanálisis no estuvo exento de limitaciones.
En primer lugar, la predominancia de estudios observacionales introdujo un riesgo inherente de confusión residual y sesgo de selección, especialmente ante la ausencia de datos a nivel de paciente.
En segundo lugar, si bien la calidad general de la información fue de moderada a alta, la selección de pacientes se describió con escaso detalle, lo que impidió realizar análisis estratificados.
En tercer lugar, la considerable heterogeneidad residual probablemente reflejó una diversidad clínica real entre las poblaciones estudiadas, que abarcó variaciones en los perfiles de riesgo arrítmico, el momento de inicio del CD portátil, la carga de cicatriz miocárdica, la indicación subyacente para su uso y la terapia médica concomitante.
Además, la falta de estandarización en los protocolos de programación y monitorización del dispositivo portátil puede haber contribuido a la heterogeneidad, si bien estos factores específicos no estuvieron disponibles de forma sistemática.
Los estudios futuros deberían priorizar diseños prospectivos y multicéntricos con una fenotipificación clínica clara, definiciones de resultados uniformes y captura de datos en tiempo real sobre la adherencia y la configuración del CD.
La incorporación de herramientas avanzadas de estratificación de riesgo, como la resonancia magnética cardíaca con cuantificación de cicatrices, biomarcadores de lesión miocárdica y marcadores de riesgo electrocardiográficos, podría ayudar a refinar la selección de pacientes e identificar mejor a aquellos que obtendrían un beneficio real de la terapia con CD portátil.
Como conclusiones, los autores remarcaron que el CD portátil representa una estrategia eficaz para prevenir la muerte súbita cardíaca (MSC) en situaciones de alto riesgo, especialmente durante la fase inicial posterior al evento índice.
Se necesitan futuros ensayos aleatorizados, optimizados para la adherencia, con imágenes multimodales y estrategias de selección basadas en biomarcadores, para determinar con precisión quiénes se benefician más de esta medida de protección provisional contra la MSC.
* Matteucci A, Bonanni M, Sgarra L, Pignalberi C, Aquilani S, Di Fusco SA, Mariani MV, Pierucci N, Lavalle C, Fedele S, Nardi F, Colivicchi F. Wearable cardioverter defibrillator for transient arrhythmic risk and sudden cardiac death prevention: a systematic review and updated meta-analysis. Open Heart. 2025 Sep 23;12(2):e003648. doi: 10.1136/openhrt-2025-003648. PMID: 40992797; PMCID: PMC12458791.
