Cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca
Autores italianos publicaron en la edición de enero de 2020 del Heart Failure Review una revisión que analizó el tema de la isquemia miocárdica y la enfermedad coronaria en pacientes con insuficiencia cardíaca* que será desarrolada en la NOTICIA DEL DÍA.
Plantean que la insuficiencia cardíaca (IC) afecta a más de 26 millones de personas en todo el mundo y es una de las principales razones de hospitalización en Europa y Estados Unidos.
Es un síndrome clínico causado por defectos estructurales y funcionales del miocardio que provocan una alteración del llenado y / o eyección ventricular.
El gasto cardíaco se reduce con la consiguiente sobrecarga de líquidos, que es responsable de la congestión pulmonar y periférica, la disnea y la fatiga.
La causa más común de IC es la función reducida del miocardio del ventrículo izquierdo; sin embargo, la disfunción del pericardio, el endocardio, las válvulas cardíacas, los grandes vasos y el miocardio del ventrículo derecho, solos o en combinación, también se asocia con la IC.
Algunos de los principales mecanismos patogénicos que conducen a la IC son el
– aumento de la sobrecarga hemodinámica,
– la disfunción relacionada con la isquemia,
– el remodelado ventricular,
– a estimulación neurohumorral excesiva,
– el ciclo anormal del calcio de los miocitos,
– la proliferación excesiva o inadecuada de la matriz extracelular,
– la apoptosis acelerada y mutaciones genéticas.
Según el momento de aparición, la IC se clasifica en aguda o crónica y en función del estado funcional del corazón, puede ser con fracción de eyección conservada (HFpEF) e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF), es decir, dos fenotipos distintos con patofisiología diferente que requieren análisis detallado.
La enfermedad de las arterias coronarias (EAC) se ha convertido en el principal factor de riesgo para el desarrollo de IC, debido a la mejora de la supervivencia tras el infarto agudo de miocardio (IAM) gracias a las estrategias novedosas de tratamiento y la disminución de la prevalencia de hipertensión y valvulopatías.
Según una revisión sistemática reciente de la literatura, la cardiopatía isquémica es el principal factor etiológico en más del 50% de los pacientes con IC en América del Norte y Europa.
Independientemente de la EAC manifiesta, la isquemia miocárdica es un hallazgo común en los pacientes con IC, probablemente debido a alteraciones estructurales o funcionales de la circulación coronaria de los corazones defectuosos.
En esta revisión, se describieron los mecanismos de la isquemia miocárdica y la enfermedad coronaria en la IC, centraándo el enfoque en las disfunciones de la circulación coronaria debidas al aumento del estrés parietal o enfermedad coronaria no obstructiva, y discutiendo la asociación y el manejo de la EAC en HF.
Las conclusiones principales a las que arribaron los investigadores fueron que la insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico complejo y representa el camino final de numerosas enfermedades cardíacas.
El remodelado ventricular, exacerbado en diferentes patrones en la HFrEF respecto a la HFpEF, es consecuencia de alteraciones estructurales del corazón en estado patológico.
Las presiones elevadas del ventrículo izquierdo y el stress parietal provocan alteraciones del flujo coronario tanto de forma mecánica directa como indirecta mediada por renina-angiotensina aldosterona y el sistema nervioso simpático.
También concluyen que en la IC existen muchos mecanismos de disfunción de la circulación coronaria sin enfermedad arterial coronaria epicárdica obstructiva.
Se distinguen las condiciones fisiopatológicas en HFrEF y HFpEF. En el primero caso, los principales mecanismos están representados por anomalías estructurales del miocardio, compresión externa de la microcirculación, rarefacción capilar, disfunción endotelial y fibrosis, mientras que en la HFpEF, el “paradigma microvascular” es hoy en día el modelo más aceptado para explicar la fisiopatología en contraste con la tradicional “teoría de la sobrecarga miocárdica”.
La isquemia miocárdica presenta un mal pronóstico por ser un proceso autopropagado; luego, se elucidan posibles estrategias para preservar el flujo coronario fisiológico en esta condición.
La terapia médica dirigida por las guías sigue siendo la estrategia de tratamiento fundamental para los pacientes con IC, con el fin de prevenir o minimizar la carga isquémica cardíaca.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina, los bloqueadores beta y los antagonistas del receptor de mineralocorticoides tienen un efecto antiisquémico intrínseco debido a su acción anti-remodeladora. Además, otros efectos pleiotrópicos de estos fármacos asociados a su mecanismo de acción intrínseco contribuyen a preservar el flujo coronario fisiológico.
Dada la complejidad de los pacientes con IC, la decisión sobre la revascularización en pacientes con EAC en el contexto de disfunción del VI sigue siendo un desafío.
La toma de decisiones clínicas en estos casos requiere una discusión interdisciplinaria y una evaluación de la supervivencia potencial a largo plazo derivada de la CABG frente a su mayor riesgo perioperatorio.
Según la evidencia disponible, la revascularización quirúrgica ofrece una mejor supervivencia, particularmente en aquellos con enfermedad multivaso más extensa y el mayor grado de disfunción y remodelación sistólica del VI.
La angioplastia se ha convertido en una opción de tratamiento establecida para pacientes con IC seleccionados con EAC y es factible y segura. Sin embargo, estos procedimientos de alto riesgo requieren experiencia técnica y un volumen que normalmente se observa en los grandes centros de atención terciaria.
Datos de pruebas de ensayos clínicos aleatorizados contemporáneos sobre el uso de stents son necesarios para ayudar aún más a las decisiones clínicas en el contexto de los pacientes con IC.
Un enfoque de equipo cardíaco que incluye, entre otros, un cardiólogo general, un especialista en insuficiencia cardíaca, un cardiólogo intervencionista, un cirujano cardiotorácico, un experto en imágenes cardíacas, un proveedor de cuidados paliativos y un especialista en cuidados intensivos es de suma importancia en la práctica clínica actual.
* Pagliaro BR, Cannata F, Stefanini GG, Bolognese L. Myocardial ischemia and coronary disease in heart failure. Heart Fail Rev. 2020 Jan;25(1):53-65. doi: 10.1007/s10741-019-09831-z. PMID: 31332663.
