Cardioversión farmacológica de la FA de nueva aparición durante operaciones de cirugía toráccica
Anestesiólogos y cardiocirujanos de Shangai, R. P. China publicaron el 7 de abril de 2023 en la edición correspondiente del Journal of Cardiothoracic Surgery los resultados y conclusiones extraídas de la experiencia de su propio centro, acerca de la eficacia de la cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular de nueva aparición durante operaciones de cirugía torácica*.
La fibrilación auricular (FA) es una complicación común en pacientes sometidos a operaciones torácicas mayores.
La incidencia intraoperatoria es del 3,27% y la posoperatoria oscila entre el 8 y el 46% en pacientes sometidos a cirugía torácica general.
La FA perioperatoria se asocia con una hospitalización prolongada, mayores costos, mayor morbilidad e incluso la muerte.
Se han utilizado una variedad de agentes de conversión farmacológica para controlar la FA después de la cirugía cardíaca y la cirugía torácica general.
La amiodarona profiláctica podría reducir la incidencia de FA posoperatoria en pacientes sometidos a resección pulmonar, así como en pacientes sometidos a esofagectomía.
Se han informado hallazgos similares con otros agentes de conversión farmacológica, incluidos diltiazem y metoprolol.
El objetivo del presente estudio fue examinar si el uso intraoperatorio del intento de conversión farmacológica de la nueva FA en pacientes con operaciones torácicas generales podría ayudar a restaurar el ritmo sinusal.
Para ello se revisaron los registros médicos de 18.605 pacientes desde el 1 de enero de 2015 hasta el 31 de diciembre de 2019 en el Shanghai Chest Hospital.
Los pacientes con ritmo no sinusal previo a la cirugía (n = 128) fueron excluidos del análisis de datos.
El análisis final incluyó a 18 477 pacientes (n = 16 292 sometidos a operaciones pulmonares; n = 2185 sometidos a operaciones esofágicas).
La FA intraoperatoria (definida como FA que dura al menos 5 min) se produjo en 646 de un total de dichos 18.477 sujetos (3,49%).
Dentro de los 646 sujetos, 258 recibieron agentes de conversión farmacológica durante la cirugía.
Se restableció el ritmo sinusal en el 20,15% (52/248) de los pacientes tratados con cardioversión farmacológica y en el 20,87% (81/399) de los pacientes que no recibieron intervención farmacológica.
En un análisis de subgrupos de los 258 pacientes que recibieron agentes de conversión farmacológica, la recuperación del ritmo sinusal fue mayor en el grupo de betabloqueantes (35,59 %, 21/59 frente a 15,78 %, 15/95 en el grupo de amiodarona, p = 0,008, 5,55 % , y 1/18 en el grupo de amiodarona más betabloqueantes, p = 0,016).
La incidencia de hipotensión fue mayor en conversión farmacológica (27,5% vs. 9,3% en pacientes que no recibieron intervención farmacológica, p < 0,001).
En sujetos que no recuperaron el ritmo sinusal durante la cirugía (n = 513), la cardioversión eléctrica en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) restableció el ritmo sinusal en > 98% de los casos (155/158 vs. 63/355 en sujetos que no recibieron cardioversión; p < 0,001).
La tasa de restauración del ritmo sinusal dentro del período de la cirugía no difirió entre los que recibieron y los que no recibieron agentes antiarrítmicos (20,87 % frente a 20,15 %) en general.
En comparación con otros agentes antiarrítmicos, los betabloqueantes mostraron una mejor eficacia en el tratamiento de la fibrilación auricular de nueva aparición.
La cardioversión eléctrica en UCPA podría restaurar el ritmo sinusal en > 98% de los casos.
Diferentes mecanismos fueron responsables de la aparición de FA de nueva aparición durante y después de la operación.
La disminución de la reserva cardiopulmonar y la respuesta inflamatoria sistémica a la cirugía, el aumento de la actividad del sistema nervioso simpático fueron factores importantes que contribuyeron a la FA posoperatoria.
Por el contrario, el factor principal que desencadena la FA intraoperatoria fue la estimulación mecánica, en particular en el plexo cardíaco y cerca de las venas pulmonares.
En el estudio actual, la incidencia de fibrilación auricular intraoperatoria probablemente fue mayor en los pacientes que recibieron una operación esofágica que en la pulmonar.
Tal hallazgo probablemente refleja una mayor proximidad del esófago a la aurícula izquierda, una inervación más rica del esófago por fibras simpáticas y parasimpáticas y, por lo tanto, una mayor estimulación mecánica en esas áreas.
También notamos una mayor incidencia de FA intraoperatoria en cirugía esofágica con abordaje izquierdo, probablemente debido a una mayor estimulación del plexo cardíaco que se encuentra en la cavidad torácica izquierda.
Los mecanismos subyacentes a la nueva FA durante la cirugía torácica frente a la posterior difieren significativamente.
En particular, la FA de nueva aparición durante la cirugía se debe principalmente a la estimulación mecánica de las aurículas y las venas pulmonares y los nervios autónomos y, por lo tanto, es menos probable que responda a los tratamientos farmacológicos.
Por el contrario, se ha demostrado que el uso profiláctico de fármacos antiarrítmicos (p. ej., amiodarona, diltiazem y metoprolol) es eficaz para la FA posoperatoria.
Sin embargo, los pacientes tratados con bloqueadores beta para FA nueva mostraron una mayor recuperación del ritmo sinusal en comparación con otros.
Esto podría explicarse por el efecto del control adecuado de la frecuencia de los bloqueadores beta, que inhiben el tono adrenérgico simpático del corazón y equilibran el tono simpático y vagal.
Los betabloqueantes son más efectivos cuando el tono adrenérgico es alto.
Se especuló que la eficacia aparente de los bloqueadores beta frente a la amiodarona refleja los verdaderos efectos farmacológicos de los bloqueadores beta, así como la frecuencia cardíaca más alta.
Pero la eficacia de los bloqueadores beta en la fibrilación auricular para restaurar el ritmo sinusal aún era baja, con menos del 40 % en este estudio.
En el estudio actual, se notaron una variedad de efectos secundarios importantes, aunque poco frecuentes, de los agentes farmacológicos de cardioversión, que incluyeron bradicardia e hipotensión.
Muchos de los tratamientos farmacológicos disponibles actualmente para la FA tienen limitaciones.
Es más probable que la nueva FA intraoperatoria produzca taquicardia; sin embargo, es más probable que se produzca hipotensión después de usar agentes farmacológicos de cardioversión en este estudio actual.
La tasa de hipotensión intraoperatoria en el grupo de intervención no farmacológica en el estudio actual (9,3 %) fue comparable a la informada por Hou y colegas en 11 pacientes que desarrollaron FA de nueva aparición sometidos a resección esofágica (9,1 %).
Este hallazgo se suma a la solidez de una mayor tasa de hipotensión intraoperatoria en el grupo de conversión farmacológica (24,8 % para hipotensión leve y moderada, 2,7 % para hipotensión grave) frente al grupo de conversión no farmacológica.
La presión arterial más baja con la cardioversión farmacológica se debe principalmente a los efectos vasodilatadores más que a los efectos inotrópicos negativos.
Por lo tanto, se especuló que el uso de fármacos farmacológicos de cardioversión para la FA nueva durante la operación podría afectar la estabilidad hemodinámica.
Monoe et al. informó que otro efecto secundario más común fue la bradicardia debido a la mayor duración del uso de amiodarona.
Por otro lado, la cardioversión eléctrica se usa ampliamente para controlar la FA.
En el estudio actual, el 98,1 % de las FA nuevas recuperaron el ritmo sinusal mediante cardioversión eléctrica (frente al 17,74 % de los que no recibieron cardioversión eléctrica).
En particular, la cardioversión eléctrica no es adecuada o inconveniente durante las operaciones debido a la manipulación quirúrgica.
En UCPA, la cardioversión eléctrica podría realizarse fácilmente ya que los pacientes no se han recuperado de la anestesia y también debido a la intubación traqueal.
Nuotio et al. informó que la cardioversión a las 12 h o más tarde del inicio de la FA se asocia con un mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas (1,1%).
La terapia anticoagulante no es necesaria en este momento porque la duración de la FA es inferior a 12 h en el estudio actual.
Los resultados del estudio actual sugirieron que el uso de medicamentos de conversión farmacológica durante la cirugía torácica no ayuda a restaurar el ritmo sinusal.
Además, el uso de conversión farmacológica podría producir inestabilidad hemodinámica.
Sin embargo, un análisis de subgrupos de los pacientes que recibieron conversión farmacológica mostró una mayor recuperación del ritmo sinusal en pacientes que recibieron betabloqueantes que otros agentes.
Dado que los bloqueadores beta son los fármacos de primera línea para la FA recomendados en general, se especuló que los bloqueadores beta podrían usarse en pacientes con un tono adrenérgico simpático alto durante las operaciones.
Se requieren más estudios para probar esta hipótesis.
Este fue un análisis retrospectivo. Los posibles sesgos incluyen la no asignación al azar del uso de la conversión farmacológica frente a la intervención no farmacológica: la elección se basa en el criterio y la experiencia del médico.
Los agentes de conversión farmacológica también variaron considerablemente, incluyendo amiodarona, bloqueadores beta, propafenona, digoxina, lidocaína, diltiazem.
Además, el criterio de valoración de la observación en el estudio actual fue la finalización de la cirugía.
Por lo tanto, la falta de efectos de estos agentes sobre la FA intraoperatoria en el estudio actual no excluye necesariamente su beneficio clínico más allá de la cirugía.
La naturaleza observacional del estudio actual también podría verse como una ventaja.
Idealmente, los efectos de la conversión farmacológica deben observarse en pacientes que no reciben electroversión en UCPA.
Sin embargo, en opinión de los autores, tal práctica (sin electroversión a pesar de la persistencia de la FA después de la cirugía) no es lo mejor para los pacientes.
En conclusión la conversión farmacológica generalmente no logró mostrar una mejor efectividad del tratamiento en la fibrilación auricular intraoperatoria de nueva aparición dentro del período de la cirugía, excepto para los betabloqueantes.
Los pacientes con fibrilación auricular que persiste más allá de la cirugía podrían tratarse eficazmente con cardioversión eléctrica.
* Wu D, Li Q, Xu M, Wu J, Yang J. Effectiveness of pharmacological cardioversion of new-onset atrial fibrillation during thoracic surgery operations: a single-centre experience. J Cardiothorac Surg. 2023 Apr 7;18(1):113. doi: 10.1186/s13019-023-02236-y. PMID: 37029419; PMCID: PMC10082476.
