Autores europeos de varios países publicaron en la edición de octubre de 2023 del JACC Heart Failure los resultados y conclusiones de un ensayo controlado y aleatorizado que analizó en pacientes con insuficiencia cardíaca con Fey preservada, la carga de FA tratada con derivación auricular*.
La terapia de derivación auricular es un tratamiento experimental para la insuficiencia cardíaca que implica la creación de una pequeña abertura entre las aurículas del corazón para reducir la presión en la aurícula izquierda y mejorar el flujo sanguíneo.
Se está investigando como una forma de aliviar los síntomas de la insuficiencia cardíaca, como la disnea y la fatiga
La fibrilación auricular (FA) es común en el contexto de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida (ICFEmr), con estimaciones de que hasta el 60% de las personas con ICFEp pueden tener FA comórbida.
Las personas con FA e ICFEp tienen peor congestión, capacidad de ejercicio reducida, y mayores riesgos de resultados clínicos adversos a largo plazo en comparación con aquellos sin FA.
Como tal, la ICFEp con predominio de FA puede considerarse un subfenotipo particularmente mórbido dentro del síndrome de ICFEp más amplio, y se caracteriza por una marcada disfunción mecánica y eléctrica de la aurícula izquierda y un perfil hemodinámico de congestión.
A pesar del reconocimiento de este síndrome clínico, varias preguntas sobre la FA en la ICFEp permanecen sin respuesta.
Las categorías tradicionales de FA basadas en el electrocardiograma (ECG) (es decir, paroxística, persistente, permanente) no logran capturar una carga precisa y objetiva de FA.
Específicamente, las guías actuales definen ampliamente la FA paroxística como una duración ≤7 días y la FA persistente como una duración >7 días, y, clínicamente, los pacientes con FA a menudo se categorizan sin considerar el tiempo exacto en FA.
La distribución de la carga de FA en la ICFEp, medida mediante la monitorización ambulatoria extendida del ritmo que proporciona el porcentaje de tiempo en FA, no está clara.
La prevalencia de FA subclínica en la ICFEp, definida como la FA detectada por monitor en individuos sin FA previa conocida, tampoco se comprende bien.
Finalmente, se desconoce la posible asociación de la carga de FA subclínica con los resultados clínicos a largo plazo en la ICFEp.
En el reciente REDUCE LAP-HF II (Un estudio para evaluar el sistema IASD II de Corvia Medical, Inc. para reducir la presión auricular izquierda elevada en pacientes con insuficiencia cardíaca), la derivación auricular (sistema IASD II de Corvia Medical, Inc.) no tuvo efecto en un resultado clínico compuesto de mortalidad cardiovascular (CV), accidente cerebrovascular isquémico no mortal, eventos de insuficiencia cardíaca (IC) y estado de salud (puntuación general del resumen del cuestionario de miocardiopatía de Kansas City [KCCQ-OSS]) en HFpEF o HFmrEF en el estudio general.
Sin embargo, la terapia de derivación auricular demostró una eficacia potencial en el gran subconjunto (50 %; «población que responde») de pacientes con HFpEF que tenían una resistencia vascular pulmonar (RVP) máxima durante el ejercicio <1,74 WU y no tenían marcapasos u otro dispositivo para el ritmo cardíaco al inicio.
Se desconoce el efecto de la derivación auricular en la carga de FA a lo largo del tiempo.
Los autores evaluaron la distribución de la carga de FA en pacientes con ICFEp/ICFEmr, determinaron la asociación de la carga de FA basal con eventos clínicos a largo plazo y examinaron el efecto de la terapia de derivación auricular sobre la incidencia y la carga de FA a lo largo del tiempo en el ensayo REDUCE LAP-HF II.
Plantearon la hipótesis de que una mayor carga de FA se asociaría con un mayor riesgo de eventos de IC.
A manera de resumen de lo expresado hasta aquí vale subrayar que la fibrilación auricular (FA) es una comorbilidad común en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) y en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida (ICFEmr).
Este estudio buscó describir la carga de FA y su impacto clínico entre individuos con ICFEp y ICFEm que participaron en un ensayo clínico aleatorizado de terapia de derivación auricular (REDUCE LAP-HF II [Un estudio para evaluar el sistema IASD II de Corvia Medical, Inc para reducir la presión auricular izquierda elevada en pacientes con insuficiencia cardíaca]) y evaluar el efecto de la terapia de derivación auricular sobre la carga de FA.
Los investigadores del estudio caracterizaron la carga de FA en los pacientes del ensayo REDUCE LAP-HF II mediante monitorización cardíaca ambulatoria con parche al inicio (mediana de uso del parche: 6 días) y durante un seguimiento de 12 meses (mediana de uso del parche: 125 días).
Los investigadores determinaron la asociación entre la carga de FA al inicio y los eventos clínicos a largo plazo y examinaron el efecto de la terapia de derivación auricular sobre la carga de FA a lo largo del tiempo.
Entre 367 pacientes con datos de monitorización cardíaca al inicio y en el seguimiento, 194 (53%) tuvieron antecedentes de FA o aleteo auricular (AFL), y la mediana de la carga de FA al inicio fue del 0,012% (RIC: 0%-1,3%).
Tras el ajuste multivariable, la carga de FA al inicio ≥0,012% se asoció significativamente con eventos de insuficiencia cardíaca (IC) (HR: 2,00; IC del 95%: 1,17-3,44; P = 0,01) tanto con como sin antecedentes de FA o AFL ( P para la interacción = 0,68).
El ajuste por deformación del reservorio auricular izquierdo atenuó la asociación entre la carga de FA al inicio y el evento de IC (HR: 1,71; IC del 95%: 0,93-3,14; P = 0,08).
De los 367 pacientes sin antecedentes de FA o AFL., 141 (38%) presentaron FA detectada con parche durante el seguimiento.
La terapia de derivación auricular no modificó la incidencia ni la carga de FA durante el seguimiento.
Al someter a discusión los datos consignados se destacó que en este análisis de monitoreo cardíaco ambulatorio de 1 año de REDUCE LAP-HF II, identificaron varios hallazgos clave:
1) hubo un amplio rango de carga de FA en HFpEF/HFmrEF, y se detectó FA en el 88% de los pacientes durante el seguimiento;
2) casi el 40% de los individuos con HFpEF/HFmrEF tuvieron FA subclínica (es decir, FA detectada por parche sin antecedentes clínicos de FA) y, por lo tanto, más del 90% de los pacientes con HFpEF/HFmrEF tuvieron FA subclínica o antecedentes de FA;
3) una carga de FA basal más alta se caracterizó por mecánica cardíaca y hemodinámica adversas en reposo y mayores presiones de llenado y reserva de gasto cardíaco reducida en respuesta al ejercicio;
4) una carga de FA basal, incluso a niveles muy bajos, se asoció con un riesgo elevado de eventos de IC en HFpEF/HFmrEF independientemente de los antecedentes clínicos de FA; y
5) la terapia de derivación auricular no aumentó el riesgo de FA subclínica o clínica y, en el grupo que respondió al dispositivo de derivación auricular, pudo reducir de manera beneficiosa la duración de la FA >6 minutos durante un período de 24 horas, que es un factor de riesgo de accidente cerebrovascular.
La FA y la ICFEp se entrecruzan comúnmente debido a factores de riesgo compartidos y son secundarios a un ciclo en el que cada síndrome impulsa al otro a existir y progresar.
En ensayos clínicos recientes, la FA afectó a ∼50% de las personas con ICFEp/ICFEmr, y la prevalencia de FA en la ICFEp dentro de los estudios de cohorte basados en la comunidad fue incluso mayor (>60%).
En la ICFEp, la presencia de FA se caracterizó por una menor capacidad de ejercicio, un curso atenuado de descongestión durante la hospitalización por IC y peor mecánica de la AI.
Además, la FA se asoció con una reducción de la supervivencia general y un mayor riesgo de eventos de IC y accidente cerebrovascular tanto en pacientes con ICFEp crónica como en cohortes hospitalizadas con ICFEp/ICFEmr.
A pesar del conocimiento actual del síndrome compartido FA-ICFEp, estudios previos definieron la FA mediante categorías clínicas generalizadas (paroxística, persistente, permanente) basadas en un único ECG, que no mide con precisión la carga de FA ni su duración.
La presente investigación profundizó en la comprensión de la FA en la ICFEp/ICFEm crónica mediante la medición de la carga de FA mediante monitorización cardíaca continua, tanto al inicio como durante el seguimiento, en un ensayo internacional aleatorizado y ciego de terapia de derivación auricular en comparación con un procedimiento de control simulado.
Aunque la prevalencia basada en el ECG de FA clínica en HFpEF ha sido bien descrita, se sabe menos sobre la carga precisa de FA y la prevalencia de FA subclínica en HFpEF.
Hasta la fecha, la mayoría de los estudios que evalúan la carga de FA se han realizado en pacientes con dispositivos electrónicos cardíacos implantables (es decir, marcapasos o desfibriladores automáticos), individuos sin HFpEF crónica o individuos después de un accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado.
Entre los pacientes con marcapasos permanentes implantados o desfibriladores automáticos, la prevalencia de FA subclínica varió del 10% hasta un 55%.
En pacientes monitoreados después de un accidente cerebrovascular de origen indeterminado, se detectó FA en hasta un 39% de los individuos.
En una cohorte de individuos sin FA clínica que usaron un monitor de parche durante 14 días, se detectó FA subclínica en el 4% de los participantes.
Estas estimaciones varían dependiendo del grupo bajo investigación y la duración del seguimiento.
En el estudio europeo de individuos con HFpEF crónica, según lo definido por pruebas hemodinámicas invasivas de referencia, se detectó FA subclínica en el 88% de los individuos durante un tiempo de seguimiento medio de 125 días, y la prevalencia de FA subclínica fue del 38%.
Además, aunque el 72% de aquellos con FA subclínica tuvieron una duración de FA de >6 minutos (durante un período de 24 horas) en algún momento durante el seguimiento de 1 año, solo el 1% de estos pacientes tuvieron FA persistente/permanente reciente clínicamente adjudicada.
Entre los pacientes con dispositivos electrónicos implantables cardíacos, la duración de la FA >6 minutos se ha asociado con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular/embolia sistémica y, por lo tanto, representa un umbral clínicamente importante para considerar la terapia de anticoagulación oral.
En combinación, estos hallazgos demostraron que la FA subclínica fue altamente prevalente entre los pacientes con ICFEp crónica y que la FA clínicamente importante pudo detectarse en la monitorización continua del ritmo difícil de determinar fácilmente utilizando métodos estándar.
En este estudio, una mayor carga de FA se asoció con un mayor riesgo de eventos de IC, un hallazgo consistente entre individuos con y sin FA clínica.
Una investigación del ensayo DELIVER (Evaluación de Dapagliflozina para Mejorar las VIDAS de Pacientes con Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Ejección PReserved) demostró que la FA paroxística se asoció con peores resultados clínicos en la ICFEp crónica.
Estos hallazgos sugirieron que incluso una carga baja de FA puede tener implicancias pronósticas en la ICFEp.
Este estudio cuantificó esta carga sistemáticamente y demostró que el umbral en el que la carga de FA subclínica basal se asoció con eventos de IC fue bajo (0,012 %), y este umbral fue consistente para los subgrupos de FA subclínica y FA clínica.
En REDUCE LAP HF II, la carga de FA no se asoció con otros criterios de valoración clínicos, como la muerte CV y el ictus isquémico no mortal, un hallazgo que pudo explicarse en el ensayo en parte por las bajas tasas de eventos para estos resultados.
La carga de FA subclínica no se asoció con cambios en el KCCQ-OSS durante el seguimiento.
Aunque la FA en sí misma está asociada con un peor estado de salud, la relación entre la carga de FA y las medidas del estado de salud ha sido variable, y las intervenciones destinadas a reducir la carga de FA no han dado como resultado una mejora concomitante de la calidad de vida.
Una carga de FA basal más alta se caracterizó por una disfunción marcada de la AI, y la asociación de la carga de FA con eventos de IC se atenuó después del ajuste para la función mecánica de la AI (tensión del reservorio de la AI).
No está claro si la carga de FA por encima de un umbral del 0,012 % en este estudio podría estar relacionada causalmente con eventos de IC, y es probable que esta baja carga de FA reflejara una miopatía de la AI subyacente.
La presencia de disfunción mecánica de la AI en la ICFEp se ha asociado con una reserva hemodinámica deficiente, un aumento de la congestión, una capacidad de ejercicio reducida y peores resultados clínicos, independientemente de la FA.
La tensión del reservorio de la AI, que representa la capacidad de la aurícula izquierda para estirarse y llenarse de sangre durante la sístole ventricular, se ve afectada en pacientes con FA-ICFEp.
La atenuación de la asociación entre la carga de FA y los eventos de IC después del ajuste para la tensión del reservorio de la AI sugirió que una aurícula izquierda más rígida y menos complaciente pudo ser el impulsor subyacente de las presiones de llenado elevadas, la congestión y los eventos de IC, y que un nivel bajo de carga de FA pudo ser un indicador de una miopatía de la AI subyacente.
Se requieren más estudios para evaluar la relación temporal entre el empeoramiento de la tensión del reservorio de la AI y la carga de FA para comprender mejor los mecanismos potenciales que pueden conducir a peores resultados clínicos en la ICFEp.
La terapia de derivación auricular no aumentó el riesgo de FA en REDUCE LAP HF II.
Debido a que la FA se origina en la AI, los dispositivos colocados dentro del tabique auricular para diversas indicaciones clínicas pueden alterar la susceptibilidad a la FA.
Por ejemplo, los dispositivos de cierre del foramen oval permeable (FOP) conducen a un riesgo transitorio 5 veces mayor de FA en comparación con la terapia médica.
El riesgo de FA es más alto en los primeros 45 días después del cierre del FOP y parece ser consistente en varios dispositivos de cierre del FOP.
Los métodos de detección de FA en ensayos previos de FOP han sido variables y pocos han utilizado monitores de ritmo continuo.
En el estudio europeo, la terapia de derivación auricular en HFpEF/HFmrEF no aumentó la FA medida por un dispositivo de monitorización cardíaca continua usado durante una mediana de 125 días.
Este perfil de seguridad fue consistente en varias definiciones de FA (es decir, cualquier FA durante el seguimiento, FA de nuevo diagnóstico y FA por encima de un umbral de duración específico de >6 minutos).
Estos hallazgos fueron particularmente importantes porque actualmente se están realizando varios ensayos con dispositivos de derivación auricular (FROST-HF [Regulación del flujo mediante la apertura del tabique en pacientes con insuficiencia cardíaca; NCT03751748 ], Relieve-HF [Reducción de los síntomas de congestión pulmonar en la insuficiencia cardíaca avanzada; NCT03499236 ] y el estudio Alleviate-HF-2 [ NCT04838353 ]).
Hay varias razones que pueden explicar los diferentes efectos de los dispositivos de derivación en comparación con los dispositivos de FOP sobre el riesgo de FA.
Estas incluyeron el material del dispositivo y el efecto coincidente de los dispositivos sobre la presión de la AI.
Aunque el cierre del FOP puede aumentar la presión de la AI, los dispositivos de derivación auricular disminuyen la PCWP.
Dicha disminución de la presión puede prevenir la remodelación adversa de la AI y ser un desencadenante potencial de la FA.
El hallazgo de que la duración de la FA >6 minutos se redujo en el brazo de derivación auricular de la cohorte de respondedores respaldó esta hipótesis; se requiere una mayor validación de este hallazgo.
Los autores admitieron ciertas limitaciones de este ensayo.
Así, los participantes de REDUCE LAP HF II se inscribieron mediante pruebas hemodinámicas invasivas y presentaron altas tasas de eventos de IC.
No está claro si estos hallazgos se extendieron a otras cohortes de ICFEp con tasas más bajas de eventos de IC o cuyo diagnóstico se estableció mediante medidas no invasivas.
Las tasas de eventos de muerte CV e ictus no mortal fueron bajas, y la potencia para detectar asociaciones entre la carga de FA y estos resultados clínicos fue insuficiente.
Los parches se usaron de forma continua durante los primeros 3 meses de seguimiento en comparación con los 9 meses posteriores, lo que podría haber disminuido la detección de FA durante el seguimiento posterior.
Se invitó a los integrantes de REDUCE LAP HF II a participar en el subestudio de monitorización cardíaca extendida, lo que podría generar sesgo de selección.
A pesar de ello, las tasas de eventos en el subgrupo de monitorización extendida fueron similares a las de la cohorte general.
Las categorías de FA (paroxística/persistente/permanente) no se registraron en REDUCE LAP HF II.
Se requieren más estudios para evaluar las relaciones longitudinales entre la disfunción de la AI, la carga de FA y los resultados clínicos en la ICFEp/ICFEm.
Como conclusiones, los autores caracterizaron la carga de FA en REDUCE LAP HF II, un ensayo aleatorizado de terapia de derivación auricular en comparación con un procedimiento simulado en la ICFEp crónica.
Se detectó FA en el 88% de los pacientes con ICFEp, y casi el 40% de los pacientes con ICFEp presentaron FA subclínica en la monitorización cardíaca continua durante el período del ensayo.
Una mayor carga de FA subclínica basal, incluso a niveles bajos, se asoció con mayores presiones de llenado y riesgo de eventos de IC, disfunción mecánica de la AI y baja reserva de gasto cardíaco para el ejercicio.
La terapia con dispositivo de derivación auricular no aumentó el riesgo de FA y pudo disminuir el riesgo de carga de FA clínicamente significativa.
Se requieren más esfuerzos para mitigar el riesgo entre los pacientes con carga de FA, incluso a niveles bajos, en pacientes con ICFEp e ICFEm.
* Patel RB, Reddy VY, Komtebedde J, Wegerich SW, Sekaric J, Swarup V, Walton A, Laurent G, Chetcuti S, Rademann M, Bergmann M, McKenzie S, Bugger H, Bruno RR, Herrmann HC, Nair A, Gupta DK, Lim S, Kapadia S, Gordon R, Vanderheyden M, Noel T, Bailey S, Gertz ZM, Trochu JN, Cutlip DE, Leon MB, Solomon SD, van Veldhuisen DJ, Auricchio A, Shah SJ. Atrial Fibrillation Burden and Atrial Shunt Therapy in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2023 Oct;11(10):1351-1362. doi: 10.1016/j.jchf.2023.05.024. Epub 2023 Jul 19. PMID: 37480877.