Carga y síntomas de la fibrilación auricular, calidad de vida y utilización de recursos sanitarios tras la ablación con criobalón en la fibrilación auricular persistente
Investigadores que se desempeñan en instituciones médicas de la República de Corea realizaron un ensayo clínico controlado y aleatorizado en pacientes portadores de fibrilación auricular persistente en quiénes analizaron la carga, síntomas, calidad de vida y utilización de recursos, a posteriori de practicada la crioablación de la arritmia, y publicaron sus observaciones en la edición del 4 de agosto de 2025 de Europace*.
Este será el tema que desarrollará la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
En la introducción al desarrollo de la temática que motivó el ensayo, los autores plantearon que la ablación con catéter se ha convertido en una estrategia establecida de control del ritmo a largo plazo para el manejo de la fibrilación auricular (FA), demostrando beneficios significativos en la reducción de los síntomas relacionados con ella y la mejora de la calidad de vida (CdV) tanto en la arritmia paroxística como en la persistente.
El pilar de la ablación con catéter en la FA es el aislamiento de las venas pulmonares (AVP ó IVP por sus siglas en inglés de isolation of the pulmonary veins), con la ablación con criobalón (CBA por sus siglas en inglés de cryoballoon ablation) demostrando beneficios notables, particularmente en la reducción de la recurrencia de la FA en pacientes que son intolerantes a los fármacos antiarrítmicos (FAA) o tienen FA paroxística como un enfoque de primera línea.
Estudios previos que utilizaron monitorización cardíaca continua informaron que la CBA en pacientes con FA paroxística redujo la progresión a FA persistente y la carga de FA.
La carga de FA en sí misma se ha destacado recientemente como un fuerte predictor de resultados cardiovasculares y mortalidad.
Específicamente, la carga de arritmia auricular posterior a la ablación ofrece una predicción más precisa de los resultados clínicos y las mejoras de la calidad de vida que simplemente registrar la recurrencia de la arritmia auricular.
Sin embargo, la mayoría de los estudios previos han evaluado la carga de FA utilizando monitorización del ritmo intermitente no invasiva, que es menos precisa que la monitorización continua y puede tergiversar la verdadera carga de la arritmia.
Investigaciones recientes que utilizan la monitorización con registrador de bucle implantable (ILR por sus siglas en inglés de implantable loop recorder) mostraron que, en pacientes con FA persistente temprana, la CBA redujo significativamente la carga de FA con una mejora de los síntomas y la calidad de vida.
Además, reveló que aproximadamente el 25 % de los pacientes clasificados clínicamente con FA persistente presentaban en realidad FA paroxística de alta carga según los resultados del ILR previos a la ablación, con una mediana de carga previa a la ablación del 24 %.
Este hallazgo destaca la considerable heterogeneidad dentro de la FA persistente diagnosticada clínicamente.
Sin embargo, los datos siguen siendo limitados respecto a cómo la carga de FA post-ablación monitorizada continuamente se correlaciona con los síntomas, la calidad de vida y la utilización de recursos sanitarios específicos de la arritmia (HCRU por sus siglas en inglés de healthcare resource utilization), junto con esta heterogeneidad de la FA persistente.
En consecuencia, el objetivo de los autores fue investigar la relación entre la carga de FA posterior a la ablación monitoreada continuamente después de la CBA y los resultados, incluidos los síntomas relacionados con la FA, la calidad de vida y la HCRU relacionada con la FA, en pacientes con FA persistente temprana.
Reiterando lo dicho, el objetivo de los investigadores coreanos fue investigar la relación entre la carga de fibrilación auricular (FA) monitoreada continuamente a posteriori de realizada la ablación con criobalón (CBA) y las mejoras en los síntomas relacionados con la arritmia, la calidad de vida (CdV) y la utilización de recursos de atención médica relacionados con la FA (HCRU) en la FA persistente temprana.
Este fue un análisis secundario del ensayo multicéntrico COOL-PER que incluyó a pacientes con FA persistente temprana que se sometieron a CBA y monitorización continua mediante un registrador de bucle implantable.
La carga de FA post-CBA se definió como el porcentaje de tiempo en FA entre 9 y 12 meses después de la CBA, categorizada como <0,1%, 0,1 a <10% y ≥10%.
La mejoría de los síntomas se evaluó utilizando la puntuación de síntomas de la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco y la calidad de vida con la encuesta SF-36.
La HCRU relacionada con la FA se definió como intervenciones de control del ritmo después del período de blanqueo de 90 días y hospitalizaciones o visitas a urgencias relacionadas con enfermedades cardiovasculares.
Entre 130 pacientes (carga media basal de FA 77 ± 34%), la carga de FA disminuyó significativamente después de la CBA, con un 50,0% logrando <0,1%, un 28,5% en 0,1 a <10%, y un 21,5% ≥10%.
La tasa de mejoría de los síntomas fue más alta en el grupo <0,1% (89,2%), seguido de los grupos de 0,1 a <10% (78,4%) y ≥10% (46,4%) ( p < 0,001).
Se observó una mejora significativa de la calidad de vida en los grupos <0,1% y 0,1 a <10%, pero no en el grupo ≥10%.
Las intervenciones de control del ritmo y las hospitalizaciones o visitas a urgencias relacionadas con problemas cardiovasculares fueron más frecuentes en el grupo ≥10% (29%, 43%) que en los grupos de 0,1 a <10% (5,4%, 22%) y <0,1% (1,5%, 7,7%) (ambos p < 0,001).
Al iniciar la discusión de las observaciones realizadas, los autores señalaron que este estudio examinó exhaustivamente la asociación cuantitativa entre la carga de FA monitorizada continuamente 1 año después de la CBA y la mejora de los síntomas relacionados con la FA, la calidad de vida y la HCRU.
Encontraron que en pacientes con FA persistente temprana con una carga media de FA pre-ACB del 77%, la CBA redujo significativamente la carga de arritmia, con un 50,0% logrando una carga de FA 1 año después de la CBA de <0,1%, un 28,5% dentro del rango de 0,1 a <10%, y un 21,5% permaneciendo en ≥10%.
La estratificación reveló que los grupos con menor carga experimentaron una mayor mejora de los síntomas relacionados, una mejora significativa de la calidad de vida y una reducción de la HCRU.
Además, si bien lograr una carga de FA del 0% después de la CBA ofrece los mejores resultados, una reducción sustancial de la carga por debajo del 10% aún proporciona beneficios clínicos significativos en el alivio de los síntomas relacionados con la FA, la mejora de la calidad de vida y la disminución de la HCRU.
Varios estudios previos han demostrado los efectos positivos del PVI sobre los síntomas relacionados con la FA, la calidad de vida y la recurrencia de la FA.
Además, estudios recientes han sugerido que la evaluación de la carga de FA puede ofrecer ventajas sobre el criterio de valoración binario convencional de la recurrencia de FA para predecir los resultados clínicos posteriores a la ablación.
Los ensayos han demostrado que las reducciones en la carga de FA se asocian con mejoras en los síntomas y la calidad de vida después del PVI.
Sin embargo, la capacidad de evaluar cuantitativamente esta relación depende en gran medida de la modalidad de monitorización utilizada.
La mayoría de los estudios anteriores se basaron en herramientas de monitorización intermitente, como monitores Holter, monitores de electrocardiograma transtelefónico (TTM) o tiras de electrocardiograma diarias, que a menudo no logran capturar una proporción sustancial de episodios de FA y conducen a estimaciones de la carga poco fiables.
Por ejemplo, el ensayo STAR AF II encontró que los pacientes con FA persistente con <70% de reducción de la carga después de PVI mostraron una mejoría atenuada en las puntuaciones PCS.
El ensayo ADVENT informó mayores mejoras de calidad de vida y menor HCRU en pacientes con carga de FA posterior a la ablación ≥10% que aquellos con <0,1%.
De manera similar, los ensayos DECAAF II y PULSED-AF mostraron una fuerte correlación entre la reducción de la carga posterior a la ablación y la mejoría de los síntomas o la calidad de vida.
Sin embargo, estos hallazgos estuvieron limitados por su dependencia de la monitorización intermitente, que limitó la precisión de la cuantificación de la carga de FA.
Los monitores cardíacos implantables, por el contrario, ofrecen mayor sensibilidad para la detección de FA y proporcionan datos de carga de FA más precisos y continuos.
Incluso en pacientes con alta carga de FA, la monitorización intermitente puede producir errores de medición de la carga superiores al 20%.
En este estudio coreano, se encontró que el 25% de los pacientes clasificados con FA clínicamente persistente tenían FA paroxística de alta carga cuando se monitorizaron de forma continua.
Reconociendo las limitaciones de la monitorización intermitente, un estudio previo propuso un método proxy utilizando evaluaciones del ritmo no invasivas basadas en aplicaciones para teléfonos inteligentes para aproximarse a la carga de FA monitorizada de forma continua.
Este estudio utilizó exclusivamente ILR para estimar la carga pre y post-CBA y detectar FA recurrente, proporcionando la evaluación más precisa de la carga posablación.
Este enfoque permitió demostrar una sólida relación cuantitativa entre la reducción de la carga de FA y los tres resultados clave: síntomas relacionados con la FA, calidad de vida y HCRU.
Los autores eligieron evaluar la carga de FA post-CBA al año para reflejar con mayor precisión la carga de FA final en el momento de las visitas y encuestas de los pacientes, en lugar de utilizar la carga durante todo el período post-CBA.
Los pacientes en el grupo de carga <0,1% no tuvieron carga en absoluto.
Entre los pacientes con FA recurrente al año, el 60% de aquellos en el grupo de 0,1 a <10% tuvieron una carga de FA mínima (media: 1,34%), mientras que el 40% en el grupo ≥10% tuvieron una carga de FA moderadamente alta (media: 59%).
El grupo ≥10% tuvo una mayor duración en FA persistente y una mayor proporción de FA persistente confirmada por ILR, lo que sugiere que los efectos acumulativos de la progresión de la FA y la remodelación estructural pueden influir tanto en la efectividad del CBA como en la carga de FA post-CBA.
En la población general, la carga de FA disminuyó significativamente en los tres grupos de carga, acompañada de mejoras correspondientes en las puntuaciones de los síntomas de la EHRA.
La gravedad de los síntomas al inicio fue similar entre los tres grupos, y la mayoría de los pacientes experimentaron síntomas de clase IIa o superior.
Sin embargo, la mejoría de los síntomas posterior a la CBA varió dependiendo de la carga de FA.
En el grupo <0,1 %, la mayoría de los pacientes quedaron libres de síntomas, mientras que aproximadamente el 60 % logró la resolución de los síntomas en el grupo de 0,1 a <10 %.
Por el contrario, solo el 25 % de los pacientes en el grupo ≥10 % estuvieron libres de síntomas y aproximadamente el 10 % informó un empeoramiento.
Estos hallazgos respaldaron firmemente la relación bien establecida entre la carga de FA y los síntomas relacionados con ella.
Estudios previos han demostrado que la reducción de la carga de FA, ya sea mediante ablación con catéter o control médico del ritmo, se correlaciona con la mejoría de los síntomas, incluso en la FA persistente.
Y el estudio reforzó estos hallazgos en el contexto de la CBA, particularmente en la FA persistente temprana.
Además, los datos de HCRU indicaron que la DCC (por sus siglas en inglés de direct current cardioversion -cardioversión de corriente continua-) y la ablación repetida se realizaron predominantemente en pacientes con alta carga, lo que respalda aún más la relación de la carga sintomática con la carga de FA posterior a la CBA.
Respecto a los resultados de calidad de vida, se observó una mejora significativa al año de la CBA solo en pacientes con menor carga posterior al procedimiento (<0,1 % y de 0,1 a <10 %).
La mejora en las puntuaciones PCS y MCS fue numéricamente mayor en estos pacientes que en aquellos con mayor carga posterior a la CBA, aunque las comparaciones directas no fueron estadísticamente significativas.
Las puntuaciones PCS (Physical Component Summary) y MCS (Mental Component Summary) son dos medidas resumen del SF-36 o SF-12, un cuestionario sobre la calidad de vida relacionada con la salud.
La PCS refleja la salud física (funcionamiento físico, dolor, etc.), mientras que la MCS refleja la salud mental (vitalidad, bienestar emocional, etc.).
Las puntuaciones se expresan en una escala de 0 a 100, donde 100 es el mejor estado de salud posible, con una media poblacional de 50 y una desviación estándar de 10.
Estos hallazgos se alinearon con el patrón de reducción de la carga de FA: si bien los tres grupos experimentaron una reducción de la carga, la magnitud de la reducción fue mayor en los grupos con menor carga.
También se alinearon con estudios previos que han demostrado de forma consistente una fuerte correlación entre la gravedad de los síntomas de FA y la calidad de vida.
Sin embargo, como instrumento genérico de calidad de vida, el SF-36 puede ser menos sensible a los cambios específicos de los síntomas y la carga de FA en comparación con las escalas de calidad de vida específicas de FA.
Esta sensibilidad limitada puede explicar en parte la falta de diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de carga.
Este estudio también reveló una relación similar entre la mejoría de los síntomas y la mejora de la calidad de vida, junto con la correspondiente reducción de la carga.
Sin embargo, la alta variabilidad en las puntuaciones de calidad de vida y la asociación menos clara con la reducción de la carga indicaron la naturaleza compleja y multifactorial de la calidad de vida.
En pacientes con FA, la calidad de vida se ve influenciada no solo por los síntomas relacionados con la FA, sino también por las complicaciones derivadas de las intervenciones, las expectativas del paciente de obtener resultados favorables, el temor a futuros eventos adversos y las preocupaciones económicas.
Estos diversos factores del paciente deben considerarse cuidadosamente al interpretar los cambios en la calidad de vida tras la terapia ablativa en pacientes con FA.
Respecto a la utilización de recursos sanitarios, los hallazgos de la HCRU sugirieron que la carga de FA post-CBA en la FA persistente temprana sirvió como indicador práctico del uso posterior de recursos clínicos.
Una mayor carga se asoció con una mayor frecuencia de DCC, reablación y hospitalizaciones por causas cardiovasculares, lo que destacó el impacto clínico y económico potencial de la carga de FA residual.
Además, el uso de ACO a los 12 meses también fue mayor entre los pacientes con mayor carga de FA tras una CBA.
En un análisis de regresión multivariada, la carga de FA tras una CBA se asoció positivamente con el uso continuo de ACO, especialmente entre los pacientes con bajo riesgo tromboembólico (puntuación CHA₂DS₂ – VASc ≤1 en hombres y ≤2 en mujeres).
Estos hallazgos sugirieron que la monitorización continua de la carga de FA pudo influir en las decisiones de los médicos respecto a la interrupción del tratamiento con ACO.
Los autores también se explayaron sobre las implicancias para la práctica clínica y la investigación futura
Señalaron que un punto fuerte de este estudio fue su evaluación exhaustiva de la carga de FA pre y post-CBA en pacientes con FA persistente temprana, lo que lo convirtió en el primer estudio en correlacionar la carga de FA post-CBA monitorizada continuamente con los síntomas relacionados con la FA, la calidad de vida y la HCRU.
Algunos ensayos recientes han empleado monitores cardíacos implantables para explorar esta asociación.
El ensayo CIRCA-DOSE demostró mejoras relacionadas con la carga en la calidad de vida y reducciones en la HCRU entre pacientes con FA paroxística sometidos a ablación térmica.
En la FA persistente, el ensayo de fase II ADVANTAGE-AF informó un aumento de la HCRU en pacientes con una carga post-ablación >0,1% tras la ablación de campo pulsado.
Sin embargo, no identificó un umbral de carga claro asociado con una mejora superior en la calidad de vida, posiblemente debido a la mayor reducción absoluta de la carga en la FA persistente en comparación con la FA paroxística.
Los hallazgos observados aquí coincidieron con estos estudios y sugirieron además que, incluso en la FA persistente, la magnitud de la carga residual de FA pudo influir en el grado de mejora en la calidad de vida.
El estudio coreano estratificó la carga continua de FA en <0,1 % (0 %), 0,1 a <10 % y ≥10 %, lo que reveló que incluso los pacientes con una carga posterior a PVI inferior al 10 % (no solo los que alcanzaron el cero por ciento) experimentaron mejoras significativas en los síntomas, la calidad de vida y reducciones en HCRU.
Estos hallazgos sugirieron que, en la FA persistente, la evaluación del tratamiento debe extenderse más allá del concepto binario de recurrencia de FA y adoptar una perspectiva de carga continua, donde puede existir una carga de recurrencia clínicamente aceptable.
Esta visión en evolución reflejó la evolución más amplia de las técnicas de ablación con catéter en los últimos 25 años.
El desarrollo de herramientas de PVI más duraderas (independientemente de la fuente de energía) y una mejor comprensión de los mecanismos de la arritmia han cambiado el enfoque de la ablación de FA más allá del éxito del procedimiento agudo y el estado de recurrencia binaria, hacia un control del ritmo más sostenido y resultados centrados en el paciente.
Estos hallazgos coincidieron con esta tendencia, mostrando que en la FA persistente temprana, una reducción de la carga de FA puede estar asociada con mejoras en los síntomas, la calidad de vida y la utilización de la atención médica.
Si bien en este estudio se utilizó el análisis de costo-beneficio (ACB ó CBA por sus siglas en inglés de cost-benefit analysis), el concepto de evaluación basada en la carga podría ser aplicable a diferentes estrategias de IVP, incluyendo la radiofrecuencia y la ablación por campo pulsado.
Estos resultados sugirieron que la carga de FA podría complementar los criterios de valoración basados en la recurrencia al evaluar la efectividad de la ablación en la FA persistente.
Se requieren estudios adicionales para definir umbrales de carga clínicamente relevantes y para respaldar la adopción más amplia de los resultados basados en la carga en la práctica clínica.
Este estudio presentó varias limitaciones, según admitieron los autores coreanos.
En primer lugar, utilizaron las puntuaciones de síntomas de la EHRA y las encuestas SF-36 como únicas herramientas de evaluación de los síntomas y la calidad de vida, lo que pudo limitar la generalización de los hallazgos y su comparabilidad con estudios que utilizaron herramientas de evaluación diferentes o múltiples.
Además, el SF-36 pudo ser menos sensible a los cambios específicos de los síntomas y la carga de FA, lo que podría subestimar el impacto de la reducción de la carga de FA.
En segundo lugar, la ausencia de un grupo control en este estudio de un solo brazo impidió la validación de las mejoras de los síntomas y la calidad de vida frente a un grupo de comparación.
En tercer lugar, el momento de la implantación del ILR varió entre 7 y 90 días antes de la CBA, lo que pudo haber influido en el cálculo preciso de la carga de FA previa a la ablación y en la clasificación del subtipo de FA.
Por último, la población del estudio fue exclusivamente coreana, lo que pudo limitar la generalización de estos hallazgos a otros grupos étnicos y entornos sanitarios.
Como conclusiones, los pacientes con FA persistente temprana mostraron que los grupos con menor carga de FA experimentaron mayores mejoras en los síntomas relacionados con la FA, mejoras estadísticamente significativas en la calidad de vida y una reducción de la HCRU durante el seguimiento.
Cabe destacar que, si bien una carga de FA del 0 % tras el PVI es óptima, reducir la carga de FA por debajo del 10 % sigue ofreciendo beneficios clínicos significativos.
Estos hallazgos subrayaron la importancia de la reducción de la carga de FA tras el PVI para mejorar los resultados de los pacientes y minimizar la necesidad de intervenciones adicionales.
Palabras clave: Fibrilación auricular, Crioablación, Electrodo implantable, Calidad de vida
* Yeo M, Lee SR, Choi J, Lee KY, Ahn HJ, Kwon S, Lee JH, Cho Y, Oh IY, Lim HE, Cho MS, Nam GB, Oh S, On YK, Choi EK. Atrial fibrillation burden and symptom, quality of life, and healthcare resource utilization after cryoballoon ablation in persistent atrial fibrillation. Europace. 2025 Aug 4;27(8):euaf150. doi: 10.1093/europace/euaf150. PMID: 40879123; PMCID: PMC12395340.
