23.01.2019
CDI en la miocardiopatía dilatada en prevención primaria
El Estudio DANISH* presentado en el Congreso Europeo de Cardiología de 2016 generó gran inquietud en el mundo cardiológico ya que en sus conclusiones se destacaba que el implante de CDI en pacientes portadores de miocardiopatía dilatada no isquémica no lograba disminuir la mortalidad total en estos pacientes*.
Efectivamente, la publicación del ensayo DANISH ha provocado una discusión sobre esta recomendación, ya que no mostró beneficios de mortalidad de la terapia con CDI para la prevención primaria en pacientes con miocardiopatía dilatada y Fey reducida (HFrEF por sus siglas en inglés).
Dado que este estudio ha alterado sustancialmente la evidencia disponible en este campo, el objetivo de la publicación que será comentada hoy en la NOTICIA DEL DÍA, fue presentar un metaanálisis actualizado y una revisión sistemática de los datos aleatorios actuales al 2017 sobre la terapia con CDI para la prevención primaria en pacientes con MCD.t
Asi, un metaanálisis actualizado y una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios sobre Cardioversores / desfibriladores implantables para la prevención primaria en la miocardiopatía dilatada post DANISH fue publicada por autores alemanes en julio de 2017 en el Clinical Research in Cardiology. órgano oficial de la German Cardiac Society**.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) tienen un mayor riesgo de eventos arrítmicos y muerte cardíaca súbita (MSC), y su prevención ha sido un tema clínico de interés durante más de 25 años.
Se ha demostrado que la terapia con dispositivos de tipo cardioversor / desfibrilador implantable (CDI) reduce la MSC y la mortalidad por todas las causas en la prevención primaria y secundaria.
Las pautas de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Fundación del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón (ACCF / AHA) dan recomendaciones de clase 1 para la implantación de dispositivos CDI para la prevención primaria en pacientes con síntomas de clase NYHA II-III con EF≤35% a pesar de la terapia médica óptima durante ≥3 meses.
La etiología de la insuficiencia cardíaca hasta el momento no es una preocupación inmediata para la indicación de CDI. Aunque algunos autores creen que los pacientes con miocardiopatía isquémica (MCI) tienen un mayor riesgo de eventos arrítmicos, otros estudios han encontrado riesgos similares.
Si bien hay pruebas sólidas en la MCI que demuestran los beneficios del CDI en prevención primaria, los datos de ensayos aleatorizados en pacientes con miocardiopatía dilatada (MCD) se han limitado a ensayos pequeños y análisis de subgrupos.
Sobre la base de los metaanálisis realizados, las guías ofrecen recomendaciones de prevención primaria hasta la fecha (ACCF / AHA) e IB (ESC).
Teniendo en cuenta estas consideraciones, se realizó un metaanálisis de todos los ensayos controlados aleatorios que compararon la terapia con CDI con la terapia médica (TM) para la prevención primaria en MCD. El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas; Se realizaron análisis secundarios de muerte cardíaca súbita, muerte cardiovascular y muerte no cardíaca.
Se incluyeron cinco ensayos con un total de 2992 pacientes en el análisis agrupado. En comparación con el tratamiento médico contemporáneo, hubo una reducción significativa de la mortalidad con la terapia con dispositivos CDI [odds ratio (OR) 0,77, intervalo de confianza (IC) del 95% 0,64-0,93; p = 0,006].
La MSC disminuyó significativamente (OR 0,43; IC 0,27-0,69; p = 0,0004), mientras que la muerte cardiovascular y la muerte no cardíaca no mostraron diferencias. Los análisis de sensibilidad no mostraron influencia del tratamiento con amiodarona en los resultados generales.
Como conclusiones, los autores señalan que los resultados del metaanálisis de todas las pruebas aleatorias disponibles muestra un beneficio de supervivencia de la terapia con CDI para la prevención primaria en miocardiopatía dilatada.
Los resultados del DANISH sugieren una atenuación de esta ventaja del CDI en comparación con la terapia de resincronización médica y cardíaca contemporánea.
Hasta que los ensayos más grandes hayan confirmado este hallazgo, la terapia con CDI debe seguir siendo la recomendación para la prevención primaria de la MSC en MCD.
* Køber L, Thune JJ, Nielsen JC, Haarbo J, Videbæk L, Korup E, Jensen G, Hildebrandt P, Steffensen FH, Bruun NE, Eiskjær H, Brandes A, Thøgersen AM, Gustafsson F, Egstrup K, Videbæk R, Hassager C, Svendsen JH, Høfsten DE, Torp-Pedersen C, Pehrson S; DANISH Investigators. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med. 2016 Sep 29;375(13):1221-30. doi: 10.1056/NEJMoa1608029. Epub 2016 Aug 27.
** Wolff G, Lin Y, Karathanos A, Brockmeyer M, Wolters S, Nowak B, Fürnkranz A, Makimoto H, Kelm M, Schulze V. Implantable cardioverter/defibrillators for primary prevention in dilated cardiomyopathy post-DANISH: an updated meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials. Clin Res Cardiol. 2017 Jul;106(7):501-513. doi: 10.1007/s00392-017-1079-0. Epub 2017 Feb 17.
