CDI epicárdicos en niños
El implante de CDI en niños y adolescentes es una difícil decisión para el cardiólogo pediatra y la técnica óptima de su implante todavía se discute de manera controvertida.
Así, en el Capítulo 8 del Consenso Argentino Uruguayo de Prevención Primaria y secundaria de Muerte súbita, de 2012*, dedicado a la MS en Pediatría se señalaba que la incidencia de muerte súbita (MS) cardíaca debida a enfermedades cardiovasculares en la edad pediátrica es significativamente menor que en la población adulta. La tasa de eventos en niños y en adolescentes es de entre 1,3 y 8,5 muertes cada 100.000 pacientes por año, mientras que en adultos mayores de 35 años es de 100 muertes por cada 100.000 pacientes por año.
Dada la baja incidencia de eventos, no existen trabajos clínicos aleatorizados para definir la estratificación del riesgo de MS en la población pediátrica, como tampoco se ha definido el papel de las terapias para la prevención primaria. Por lo tanto, el nivel de evidencia para la mayoría de las recomendaciones en pacientes pediátricos es nivel C.
A pesar de estas limitaciones, se han identificado muchos grupos de pacientes jóvenes con un riesgo aumentado de MS en comparación con la población general, incluidos los portadores de enfermedades eléctricas primarias como el síndrome de QT largo congénito (SQTLC), las miocardiopatías y las cardiopatías congénitas.
Estos casos serían aquéllos en los que sería electivo el implante de un cardiodesfibrilador
La NOTICIA DEL DÍA se ocupará entonces de comentar una publicación de autores suizos en Europace de diciembre de 2017 que se ocupó del resultado a largo plazo de los sistemas de CDI epicárdicos en niños indicando que los resultados justifican su preferencia en pacientes pediátricos**.
Comentan los autores que en los departamentos de Cardiología y Cirugía del Heart Centre, University Children’s Hospital Zurich, de Suiza., se desarrolló una técnica de implante del sistema de CDI con un electrodo subpleural de desfibrilación, con sensores epicárdicos y cables de estimulación, y la colocación del dispositivo en posición abdominal o intratorácico específicamente para abordar las demandas inherentes de la población pediátrica.
Se ha demostrado que, incluso en niños y adolescentes, la terapia con CDI actual ha conducido a una mejoría en el resultado y una disminución en la mortalidad.
A pesar de la alta efectividad, las terapias CDI resultan en efectos secundarios graves que incluyen un aumento de la morbilidad, problemas psiquiátricos graves y reducción de la calidad de vida.
En comparación con los adultos, se ha informado que los pacientes pediátricos experimentan una mayor tasa de descargas inapropiadas y una mayor tasa de complicaciones relacionadas con el procedimiento y con el largo plazo.
En la población pediátrica, existen factores de riesgo específicos para las complicaciones que deben considerarse y que requieren una adaptación individual del sistema del dispositivo: el pequeño tamaño del corazón y los vasos, su crecimiento con el tiempo, la actividad física excesiva de los niños y variaciones anatómicas en pacientes con defectos cardíacos congénitos.
El propósito del estudio fue resumir la experiencia con este sistema de CDI epicárdico / pleural y evaluar críticamente su desempeño a largo plazo.
Los autores analizaron retrospectivamente las historias clínicas de 31 pacientes consecutivos por debajo de los 20 años de edad que fueron sometidos a un total de 55 implantes de sistemas de CDI epicárdico / pleural.
La mediana de edad al momento de la implantación fue de 11.4 años (rango 2.2 – 20) y la mediana de seguimiento fue de 57 meses (rango 0.4 – 127).
Los cardiodesfibriladores se implantaron para prevención primaria (n = 17) y secundaria (n = 14). El primer umbral de desfibrilación en la implantación fue ≤ 25 J en el 94% de los procedimientos de implante.
Choques apropiados ocurrieron en 6 de los 31 pacientes. Se produjeron descargas inapropiadas en 4 de ellos desencadenados por fractura del electrodo, sobredetección de la onda T, taquicardia sinusal y fibrilación auricular.
El tiempo libre de descargas del CDI a los 3, 6 y 9 años, respectivamente fue del 81, 71 y 71% de los casos.
La reoperación se indicó en 16 de 31 pacientes por falla del cable (n = 11), fin de la vida útil de la batería (n = 10), migración del generador (n = 1) y recuperación (n = 1); la ausencia de reoperación fue de 74 y 55% a los 3 y 6 años.
De acuerdo a estas observaciones los autores concluyen que la terapia epicárdica / pleural pediátrica para el CDI es factible, efectiva y segura tanto a corto como a largo plazo al precio de revisiones quirúrgicas relativamente frecuentes.
En general, no resultan en una mayor carga de choques inapropiados. Este sistema CDI satisface las necesidades de la población pediátrica y puede recomendarse como primera opción en este grupo de edad.
* Consenso de Prevención Primaria y secundaria de Muerte súbita sociedad Argentina de cardiología – sociedad Uruguaya de cardiología (con la colaboración del CONAREC) https://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2014/04/Consenso-de-Prevencion-primaria-y-secundaria-de-muerte-subita.pdf
** Winkler F, Dave H, Weber R, Gass M, Balmer C. Long-term outcome of epicardial implantable cardioverter-defibrillator systems in children: results justify its preference in paediatric patients. Europace. 2017 Dec 13. doi: 10.1093/europace/eux284. [Epub ahead of print]
