CDI/TRC-D, eventos adversos y tasa de reingreso en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC)
Un estudio aleatorizado y controlado realizado por autores chinos evaluó el efecto del implante de CDI/TRC-D sobre los eventos adversos y la tasa de reingreso en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC) y fue publicado en la edición del 16 de mayo de 2022 de Computational And Mathematical Methods Medicine* (Medicina Computacional y Métodos Matemáticos)
La insuficiencia cardíaca crónica (ICC) se refiere a la miocardiopatía primaria crónica y la sobrecarga ventricular a largo plazo debida a la presión o el volumen, que debilita la contractilidad miocárdica y no puede mantener el gasto cardíaco.
Hace referencia a la insuficiencia cardiaca izquierda, la insuficiencia cardiaca derecha e insuficiencia cardiaca global.
Las causas comunes que se observan en China son la cardiopatía reumática, la hipertensión, la cardiopatía isquémica, la miocarditis, la estenosis o insuficiencia de la válvula aórtica, la comunicación interventricular, la cardiopatía pulmonar y la estenosis de la válvula pulmonar.
Esta enfermedad puede ocurrir a cualquier edad, generalmente tiene síntomas controlables y, a menudo, tiene ataques recurrentes, y algunos pacientes pueden curarse lentamente.
Como etapa final de la enfermedad cardiovascular, la insuficiencia cardíaca siempre ha sido el foco y la dificultad en el campo del tratamiento de la enfermedad cardiovascular debido a su alta morbilidad y mortalidad.
La terapia de resincronización cardíaca (TRC), como terapia no farmacológica para la insuficiencia cardíaca congestiva, puede activar ambos ventrículos al aumentar la estimulación del ventrículo izquierdo sobre la base de la estimulación bicameral tradicional de la aurícula derecha y el ventrículo derecho, lo que permite la contracción ventricular izquierda completa y la relajación temprana, lo que aumenta la estimulación del ventrículo izquierdo y su llenado, reduciendo la discinesia septal y la regurgitación mitral, mejorando así la función cardíaca y la calidad de vida de los pacientes, y reduciendo la tasa de letalidad .
Dependiendo de la condición de insuficiencia cardíaca, puede estar indicado un marcapasos de terapia de resincronización cardíaca (CRT-P) o un desfibrilador de terapia de resincronización cardíaca (CRT-D).
El ICD/CRT-D es un dispositivo diminuto que combina la desfibrilación y la terapia de resincronización cardíaca. Se lo ubica debajo de la piel del pecho.
El ICD/CRT-D está conectado al corazón mediante cables conocidos como «derivaciones».
Un CRT-D es un dispositivo que evita que una persona que está en riesgo de morir por un ritmo cardíaco peligroso muera repentinamente.
Los CRT-D detectan y corrigen los ritmos anormales inmediatamente. El CRT-D detiene un ritmo cardíaco peligroso y lo cambia a uno normal mediante marcapaseo o una descarga eléctrica.
Esto ocurre considerablemente más rápido que la forma en que una persona puede llegar a un hospital para recibir tratamiento.
La tasa de prevalencia de la insuficiencia cardíaca en China es del 0,9 % y la población total con insuficiencia cardíaca es de más de 12 millones.
Los pacientes con ICC a menudo necesitan ser hospitalizados repetidamente debido al agravamiento de los síntomas. Alrededor del 25% de los pacientes son rehospitalizados dentro del mes posterior al alta, y alrededor del 50% son rehospitalizados dentro de los 6 meses posteriores al alta.
La alta tasa de readmisión de pacientes con ICC se ha convertido en un problema difícil para los médicos y los pacientes.
Las principales razones de la hospitalización frecuente de pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva son las siguientes:
– primero, la mayoría de los pacientes no pueden tomar medicamentos de acuerdo con el consejo del médico después del alta, suspenden los medicamentos a voluntad y ajustan las dosis, lo que resulta en el deterioro de la enfermedad;
– en segundo lugar, los pacientes no pueden estandarizar sus hábitos de vida y no tienen control sobre la dieta, el agua potable y el ejercicio.
– En tercer lugar, debido a la falta de conocimiento sobre el autocuidado, la mayoría de los pacientes no tienen suficiente comprensión de la insuficiencia cardíaca, no pueden darse cuenta completamente de la importancia de los medicamentos estandarizados y los hábitos de vida para la ICC, y no pueden identificar algunos síntomas tempranos que indiquen el agravamiento de la enfermedad, como opresión torácica leve, aumento de peso y edema leve, lo que también hace que la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca acudan al servicio de urgencias cuando los síntomas de la ICC se agravan de manera evidente.
A continuación, la mayoría de los pacientes con ICC son ancianos y a menudo se complican con una variedad de enfermedades clínicas, lo que hace que tomen una gran cantidad de medicamentos orales todos los días y tengan más síntomas y dificulta que los pacientes ancianos estandaricen el uso de medicamentos e identificar los síntomas tempranos.
Desde que se implantó el primer marcapasos permanente totalmente implantado en el cuerpo humano en 1958, su tecnología se ha desarrollado continuamente en el mundo durante más de 50 años .
En los últimos años, con el rápido desarrollo de la economía de China, la mejora del nivel de vida y el entorno médico de las personas también se ha incrementado rápidamente.
Según las estadísticas, el número de pacientes con marcapasos implantados en China aumenta año tras año. El dispositivo electrónico implantable cardiovascular (CIED) es el principal método para el tratamiento de trastornos irreversibles de conducción y estimulación cardiaca causados por diversas causas.
Incluye marcapasos permanente implantable (PPM) de una y dos cámaras, cardiodesfibrilador implantable (ICD), dispositivo de terapia de resincronización cardíaca (CRT), electrocardiógrafo implantable y monitor cardiovascular.
Las principales indicaciones son las arritmias crónicas, especialmente aquellas con bradicardia que causa mareos, visión borrosa, síncope o desmayo, y síntomas como insuficiencia cardíaca congestiva e isquemia miocárdica dependiente de frecuencia lenta.
Con la continua expansión de indicaciones y la adaptación a la población, el número de CIED aumenta año tras año y el tratamiento de las arritmias lentas, la insuficiencia cardiaca y las arritmias malignas ha tenido una gran aceptación en la clínica.
Pero una vez que haya complicaciones, supondrá una nueva amenaza para la salud e incluso la vida de los pacientes.
De acuerdo con las causas, las complicaciones comunes se pueden clasificar en cuatro categorías:
relacionadas con el bolsillo
relacionadas con el cable del electrodo,
relacionadas con el marcapasos y
complicaciones intraoperatorias.
La ruptura del bolsillo, dificultades en el diagnóstico y tratamiento, la alta mortalidad y los altos costos médicos, se ha convertido en uno de los desafíos que enfrentan los electrofisiólogos cardíacos y los médicos infectólogos.
De acuerdo a estas consideraciones, el objetivo de este ensayo fue explorar el efecto de la implantación de un cardiodesfibrilador implantable/desfibrilador de terapia de resincronización cardíaca (ICD/CRT-D) sobre los eventos adversos y la tasa de reingreso en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC).
Se inscribieron 60 pacientes con ICC tratados en el hospital de revista de los autores desde abril de 2019 hasta julio de 2021. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de control y al grupo de estudio. El grupo de control recibió intervención de rutina y el grupo de estudio recibió manejo remoto con implantación de DAI/TRC-D.
En primer lugar, se compararon los datos generales de los dos grupos. No hubo diferencias significativas en la FEVI, el grado de la NYHA, la enfermedad concomitante y los antecedentes de arritmia (P > 0,05).
En segundo lugar, se compararon los eventos de punto final.
En el grupo de estudio reingresaron 5 casos de insuficiencia cardíaca, 0 casos fallecieron y 4 casos ingresaron con arritmia y eventos atribuibles al DAI, con una incidencia total del 30,0%, mientras que en el grupo control, 12 casos fueron reingresados con insuficiencia cardíaca, 3 casos fallecieron, 25 casos ingresaron con arritmia y eventos de DAI, y la tasa de incidencia total fue del 56,67% (P < 0,05).
En cuanto a la tasa de reingreso de pacientes con insuficiencia cardíaca en grado NYHA II y grado III, entre los pacientes con grado NYHA II, el número de pacientes con insuficiencia cardíaca reingresaron menos de una vez en el grupo de estudio, lo cual fue mayor en comparación con el grupo de control y el el número de pacientes con insuficiencia cardíaca ≥ una vez en el grupo de estudio fue menor en comparación con el del grupo de control (P < 0,05).
Entre los pacientes con grado NYHA III, el número de pacientes con insuficiencia cardíaca menor de una vez en el grupo de estudio fue mayor en comparación con el grupo de control y el número de pacientes con insuficiencia cardíaca ≥ una vez en el grupo de estudio fue menor en comparación con el grupo de control. No hubo diferencia significativa en los datos (P > 0,05).
Considerando la ocurrencia de eventos de TV y FV, el equipo de estudio informó que 14 pacientes registraron un total de 276 arritmias ventriculares: 261 taquicardia ventricular y 15 fibrilaciones ventriculares.
Entre ellos, 24 TV (9,2%) y 4 VF (26,7%) se determinaron como no reconocimiento del equipo. Se registraron un total de 178 arritmias ventriculares en 13 pacientes del grupo control, incluidas 152 taquicardias ventriculares y 26 fibrilaciones ventriculares.
Entre ellos, 10 TV (6,6%) y 8 FV (30,8%) se determinaron como desconocimiento del dispositivo. Con respecto a los resultados del tratamiento de los dos grupos, después de la admisión al hospital para ablación por radiofrecuencia, y ajuste del tratamiento farmacológico para reprogramar el control, los pacientes no reaparecieron con identificación errónea de TRC-D y fueron dados de alta erróneamente.
Finalmente, se comparó el tiempo de diagnóstico de los eventos de TV/FV. El tiempo desde los eventos de TV/FV hasta el diagnóstico en 14 pacientes del grupo de estudio fue de 2,55 ± 1,41 días, y en 13 pacientes del grupo de control fue de 37,32 ± 15,31 días. El descubrimiento de eventos de ICD en el grupo de estudio fue significativamente más temprano en comparación con el grupo de seguimiento de rutina (P < 0,05). Esto les dIó a los médicos tiempo suficiente para evaluar la condición del paciente y determinar un diagnóstico y un plan de tratamiento adicionales. Encontrar los factores de riesgo relacionados con la aparición de complicaciones posoperatorias del marcapasos y llevar a cabo una intervención y corrección intencionada puede reducir la incidencia de complicaciones posoperatorias del marcapasos. Con base en esto, este estudio se enfocó en el efecto del implante de DAI/TRC-D sobre los eventos adversos y la tasa de reingreso de pacientes con ICC, para lograr una alerta temprana y una intervención oportuna de insuficiencia cardíaca y eventos de ECG; reducir la hospitalización por insuficiencia cardíaca, eventos de ICD y muertes; prolongar la vida de los pacientes; promover su calidad de vida; y reducir la carga económica y social. En los últimos años, se descubrió que la tasa de reingreso de pacientes con insuficiencia cardíaca se puede reducir mediante el control remoto de una frecuencia cardíaca promedio de 24 horas, frecuencia cardíaca en reposo, actividades del paciente, otros parámetros y correcciones tempranas de parámetros anormales.
Un análisis posterior encontró que no hubo una diferencia significativa en la tasa de reingreso por insuficiencia cardíaca en pacientes con grado NYHA II, pero para los pacientes con grado NYHA III, la tasa de reingreso en el grupo de estudio fue más baja en comparación con la del grupo de control, lo cual fue consistente con las expectativas de los investigadores.
Para los pacientes de NYHA II, en el caso del tratamiento farmacológico estándar, la probabilidad de descompensación de insuficiencia cardíaca en el plazo de un año es menor, mientras que los pacientes de NYHA III tienen más probabilidades de desarrollar una descompensación de insuficiencia cardíaca.
A diferencia del uso clínico actual del péptido natriurético cerebral, la radiografía de tórax, la ecocardiografía Doppler color y los signos del paciente, este estudio evaluó la hiperemia circulatoria de los pacientes al monitorear de forma remota la frecuencia cardíaca promedio de 24 horas, la frecuencia cardíaca en reposo y la actividad del paciente.
Varios estudios han confirmado la seguridad y eficacia de la monitorización remota de la frecuencia cardíaca media de 24 horas y otros parámetros .
Algunos académicos han señalado que el aumento de la frecuencia cardíaca promedio de 24 horas, la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la disminución de la actividad del paciente podrían reflejar el estado clínico de los pacientes y predecir eventos de descompensación.
Los resultados de otros académicos mostraron que la tasa de ingreso del grupo de monitoreo remoto fue significativamente más baja que la del grupo de seguimiento de rutina y la tasa anual de ingreso por insuficiencia cardíaca por paciente en el grupo de monitoreo remoto disminuyó de 0,526 a 0,272 .
El sistema de monitorización remota podría reducir el tiempo de diagnóstico de los eventos de TV/FV. El tiempo desde los eventos de TV/FV hasta el diagnóstico en 14 pacientes del grupo de estudio fue de 2,55 ± 1,41 días, mientras que en 13 pacientes del grupo de control fue de 37,32 ± 15,31 días.
El CDI puede reconocer el ritmo cardíaco del paciente; cuando el paciente que tiene taquicardia ventricular no puede detenerse, el DAI intentará liberar ATP; si el ATP aún no puede detener la taquicardia ventricular, realiza una descarga eléctrica.
Por lo tanto, la probabilidad de descarga eléctrica del DAI es relativamente pequeña, la mayoría de los pacientes con taquicardia ventricular pueden terminar bajo la acción del ATP, pero la mayoría de los pacientes no son sensibles al ATP o solo sienten palpitaciones leves que no pueden atraer su atención, por lo que la mayoría de estos pacientes solo encontraron eventos de ATP durante el seguimiento de rutina.
Esto hace que sea imposible ajustar el plan de tratamiento la primera vez.
El monitoreo remoto puede resolver este problema de manera efectiva. Este estudio ha demostrado que la monitorización remota puede reducir en gran medida el tiempo de llegada de los pacientes después de los eventos de DAI. Algunos ensayos clínicos a gran escala otros países también han confirmado este resultado.
Algunos estudios encontraron que para los pacientes que fueron seguidos de forma rutinaria en el hospital cada trimestre, los eventos de alta inapropiados en ICD ocurren 64 días antes del siguiente seguimiento y el monitoreo remoto podría detectar estos eventos de alta inapropiados a tiempo, lo que proporcionó suficiente tiempo de reacción para médicos.
El ensayo COMPAS, publicado en 2012 en el European Heart Journal, confirmó la seguridad y eficacia de la monitorización remota, lo que indicó que la capacidad de detección temprana de la monitorización remota podría provocar la intervención del médico en eventos clínicamente relacionados casi 4 meses antes que el seguimiento de rutina.
Aunque ha habido muchos estudios sobre el manejo de la ICC, sin embargo, en China todavía hay una gran brecha en el campo del manejo extrahospitalario de la ICC debido al desarrollo de la economía y la falta de comprensión de la enfermedad.
Basado en el sistema de monitoreo remoto de dispositivos electrónicos implantables cardíacos, este estudio propone un modo de manejo extrahospitalario de la ICC, que es diferente del modo de seguimiento pasivo tradicional.
Este estudio demostró que la monitorización y la intervención temprana de la frecuencia cardíaca media de 24 horas, la frecuencia cardíaca en reposo y las actividades del paciente pueden reducir la tasa de reingreso de los pacientes con insuficiencia cardíaca y la monitorización remota puede reducir el tiempo de diagnóstico de los eventos del ICD, para que los médicos puedan hacer el tratamiento correspondiente a tiempo.
Este estudio confirmó un nuevo modo de gestión extrahospitalaria de la ICC, que puede proporcionar una referencia para el desarrollo del modo de monitorización remota extrahospitalaria de la insuficiencia cardíaca en el futuro. La mala representación de la muestra, la selección incorrecta del control y el sesgo en la memoria del historial de exposición fueron todos los posibles inconvenientes de este estudio. Sin embargo, para obtener resultados fiables, los autores admiten que se hizo todo lo posible para evitarlos durante el estudio.
En resumen, el uso del implante de DAI/TRC-D para monitorear de forma remota a los pacientes con ICC, a través del monitoreo remoto de la frecuencia cardíaca promedio de 24 horas, la frecuencia cardíaca en reposo, la actividad del paciente y otros parámetros y la intervención temprana, puede reducir la tasa de reingreso causada por por el deterioro de la insuficiencia cardiaca.
La monitorización remota redujo significativamente el tiempo de diagnóstico de eventos de TV/FV en comparación con el seguimiento de rutina.
* Liu P, Xing L. Effect of ICD/CRT-D Implantation on Adverse Events and Readmission Rate in Patients with Chronic Heart Failure (CHF). Comput Math Methods Med. 2022 May 16;2022:8695291. doi: 10.1155/2022/8695291. PMID: 35615439; PMCID: PMC9126666.
