Células precursoras mesenquimales en insuficiencia cardíaca severa
Un ensayo clínico multicéntrico, randomizado y controlado en fase II acerca de los resultados de la inyección intramiocárdica de células precursoras mesenquimales y el destete temporal del dispositivo de asistencia ventricular izquierda utilizado como soporte en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada fue publicado en el JAMA del 26 de marzo pasado, será motivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy*.
Los dispositivos implantables de asistencia ventricular izquierda (DAVI o LVAD, por sus siglas en inglés) son un pilar de la terapia quirúrgica para los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada refractaria a la terapia médica.
El soporte del dispositivo de asistencia ventricular izquierda puede llevar a una mejor supervivencia y calidad de vida, aunque se asocia con eventos adversos, como hemorragia grave, trombosis, accidente cerebrovascular e infección.
Aunque se utiliza para el apoyo hemodinámico, la terapia con LVAD también se ha demostrado que mejora la remodelación inversa y mejora la función del miocardio en una minoría de pacientes.
Las terapias adyuvantes que podrían provocar mayores grados de recuperación miocárdica, o reducir los eventos adversos, durante el apoyo de LVAD han sido el foco de una investigación intensiva.
Las células precursoras mesenquimales (CPM) se han identificado como una terapia adyuvante prometedora para promover la recuperación cardíaca.
El suministro de células madre mesenquimales en corazones deficientes se ha asociado con una mejoría en la geometría y la función del ventrículo izquierdo defectuoso.
Además, las CPM pueden suprimir las citoquinas inflamatorias que incitan al desarrollo de infecciones y predisponen al sangrado y la trombosis.
Estos hallazgos condujeron a un ensayo exploratorio por parte de la Red de Ensayos de Cirugía Cardiotorácica que investigó el uso de CPM en receptores de DAVI.
En este ensayo preliminar, una mayor proporción de pacientes que recibieron CPM logró un destete temporal del apoyo total del DAVI a los 90 días en comparación con pacientes que reciben el tratamiento simulado.
En un análisis bayesiano, la probabilidad posterior de que las CMM aumentaran la probabilidad de un destete temporal exitoso fue del 93%.
Esta señal de eficacia ante la ausencia de preocupaciones sustanciales sobre los eventos adversos condujo a este ensayo de seguimiento con una dosis 6 veces mayor (150 millones) de CPM en el momento del implante de LVAD.
Un ensayo de fase 2 brindó apoyo para la dosis más alta en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica crónica que estaba siendo tratada médicamente, en la cual el ensayo fue seguro para 150 millones de células y potencialmente más eficaces que las dosis más bajas.
Los objetivos del ensayo actual fueron evaluar la eficacia y los efectos adversos de las CPM de dosis más altas en una población con DAVI en 19 centros de Norteamérica (julio de 2015 a agosto de 2017). El seguimiento de 1 año terminó en agosto de 2018.
Las intervenciones que se realizaron consistieron en inyecciones intramiocárdicas de 150 millones de CPM alogénicas o un medio crioprotector como un tratamiento simulado en una proporción de 2: 1 en el grupo control (n = 106 vs n = 53).
El punto final primario de eficacia fue la proporción de destetados temporales exitosos (de 3 evaluaciones planificadas) del soporte de LVAD dentro de los 6 meses posteriores a la aleatorización.
Este punto final se evaluó mediante un análisis bayesiano con un umbral predefinido de una probabilidad posterior del 80% para indicar el éxito.
El punto final primario de seguridad de 1 año fue la incidencia de eventos adversos relacionados con la intervención (miocarditis, rotura de miocardio, neoplasias, reacciones de hipersensibilidad y sensibilización inmunológica). Los puntos finales secundarios incluyeron readmisiones y eventos adversos a los 6 meses y la supervivencia a 1 año.
De 159 pacientes (edad media, 56 años; 11.3% mujeres), 155 (97.5%) completaron un año de seguimiento.
La probabilidad posterior de que las CPM aumentaran la probabilidad de un destete exitoso fue del 69%; por debajo del umbral predefinido para el éxito. La proporción media de destete temporal exitoso del soporte de LVAD durante 6 meses fue del 61% en el grupo de CPM y del 58% en el grupo de control (índice de tasa [RR], 1,08; IC del 95%, 0,83-1,41; P = .55).
Ningún paciente experimentó un punto final primario de seguridad.
De los 10 puntos finales secundarios preespecificados informados, 9 no alcanzaron significación estadística. La mortalidad a un año no fue significativamente diferente entre el grupo de CPM y el grupo de control (14.2% vs 15.1%; índice de riesgo [HR], 0.89; 95%, IC, 0.38-2.11; P = .80).
La tasa de eventos adversos serios no fue significativamente diferente entre los grupos (70.9 vs 78.7 por 100 pacientes-mes; diferencia, -7.89; IC del 95%, -39.95 a 24.17; P = .63) ni la tasa de reingresos (0.68 vs 0,75 por 100 pacientes-mes; diferencia, -0,07; IC del 95%, -0,41 a 0,27; p = 0,68).
Como conclusiones de esta investigación, los autores señalan que entre los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, las inyecciones intramiocárdicas de células precursoras mesenquimales, en comparación con las inyecciones de un medio crioprotector como tratamiento simulado, no mejoraron el éxito del destete temporal del dispositivo de asistencia ventricular izquierda a los 6 meses.
Por lo tanto los hallazgos no apoyan el uso de células madre mesenquimales intramiocárdicas para promover la recuperación cardíaca, medida por el destete temporal del soporte del dispositivo.
* Yau TM, Pagani FD, Mancini DM, Chang HL, Lala A, Woo YJ, Acker MA, Selzman CH, Soltesz EG, Kern JA, Maltais S, Charbonneau E, Pan S, Marks ME, Moquete EG, O’Sullivan KL, Taddei-Peters WC, McGowan LK, Green C, Rose EA, Jeffries N, Parides MK, Weisel RD, Miller MA, Hung J, O’Gara PT, Moskowitz AJ, Gelijns AC, Bagiella E, Milano CA; Cardiothoracic Surgical Trials Network. Intramyocardial Injection of Mesenchymal Precursor Cells and Successful Temporary Weaning From Left Ventricular Assist Device Support in Patients With Advanced Heart Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Mar 26;321(12):1176-1186. doi: 10.1001/jama.2019.2341.
