Chagas e insuficiencia cardíaca aguda: ¡la clínica sigue siendo soberana!

La enfermedad de Chagas será el escenario del que se ocupará hoy la NOTICIA DEL DÍA a través de comentar un artículo publicado en febrero de este año en el PLoS Neglected Tropical Diseases que trata de los hallazgos clínicos y el pronóstico de pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca descompensada aguda (ADHF por sus siglas en inglés) y  el análisis de la influencia de la etiología chagásica y la función ventricular.

Introducen el tema los autores señalando que los avances en las tecnologías aplicadas al diagnóstico médico han ampliado la comprensión médica de los pacientes y han abierto nuevas posibilidades para las intervenciones terapéuticas; sin embargo, se reconoce que la evaluación clínica de los pacientes sigue siendo la base para la caracterización de las enfermedades, la interpretación de los datos y la atención del paciente.

A pesar del valor de la historia clínica para la práctica médica, la incorporación de métodos tecnológicos ha desafiado la forma en que los cardiólogos valoran la historia y el examen clínico. Además, ha habido preocupación con respecto a la posibilidad de que las habilidades clínicas se pierdan frente a la amplia evaluación tecnológica actualmente disponible.

Este es particularmente el caso de la insuficiencia cardíaca, un síndrome clínico que resulta de diferentes procesos que afectan el sistema cardiovascular.

Como entidad heterogénea, se han propuesto diversas formas de categorización para describir manifestaciones, predecir el pronóstico e identificar grupos de pacientes que pueden beneficiarse de intervenciones específicas.

La mayoría de los datos utilizados para elaborar tales categorizaciones se obtienen a través de la historia y el examen clínico. En pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada aguda, la evaluación del pronóstico en pacientes individuales ha sido especialmente desafiante debido a la variabilidad en el curso clínico y la presentación de la enfermedad, junto con la presencia de diferentes etiologías.

Aunque algunos hallazgos, como la presencia de un tercer sonido cardíaco y la congestión persistente, se han asociado con un peor pronóstico, características clínicas detalladas y sus asociaciones con el pronóstico y la terapia no se han evaluado completamente durante los episodios de la descompensación aguda en series recientes que incluyeron un amplio espectro de etiologías.

Este es particularmente el caso de la miocardiopatía de Chagas, una etiología constantemente asociada con un peor pronóstico en el contexto de la insuficiencia cardíaca crónica.

El interés en la enfermedad de Chagas ha crecido no solo debido a su importancia epidemiológica en áreas endémicas y no endémicas, sino también debido a la posibilidad de un patrón específico de respuesta al tratamiento.

A pesar de la disponibilidad de una gran cantidad de datos sobre la presentación clínica y el pronóstico de los pacientes ambulatorios con miocardiopatía de Chagas, la información sobre su importancia durante los episodios de insuficiencia cardíaca descompensada aguda es escasa.

En el presente estudio, se plantea la hipótesis de que los hallazgos clínicos de pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada aguda pueden variar según la etiología de la insuficiencia cardíaca y la función ventricular izquierda, y pueden contribuir a la evaluación del pronóstico en una cohorte contemporánea de pacientes.

Se incluyó en el análisis una cohorte prospectiva de 500 pacientes ingresados ​​con un episodio agudo de insuficiencia cardíaca  entre agosto / 2013-feb / 2016; los pacientes eran predominantemente varones (61,8%), la mediana de edad fue de 58 (IC 25-75% 47-66 años); la etiología fue miocardiopatía dilatada en 141 (28,2%), cardiopatía isquémica en 137 (27,4%) y enfermedad cardíaca de Chagas en 113 (22,6%).

Los pacientes que fallecieron (154 [30,8%]) o se sometieron a un trasplante cardíaco (53 [10,6%]) eran más jóvenes (56 años [IQ25-75% 45-64 frente a 60 años, IQ25-75% 49-67], P = 0,032 ), con mayor frecuencia ingresados ​​por shock cardiogénico (20.3% vs 6.8%, P <0.001), tuvieron una mayor duración de los síntomas (14 días [IQ25-75% 4-32.8 vs 7.5 días, IQ25-75% 2-31], P = 0.004), tenía signos de congestión (90.8% vs 76.5%, P <0.001) y una perfusión inadecuada con mayor frecuencia (45.9% vs 28%, P <0.001), y tenía presión arterial más baja (90 [IQ25-75% 80- 100 vs 100, IQ25-75% 90-120], P <0,001).

En un análisis del modelo de regresión logística, la presión arterial sistólica (P <0.001, OR 0.97 [IC 95% 0.96-0.98] por mmHg) y la distensión yugular (P = 0.004, OR 1.923 [IC 95% 1.232-3.001]) fueron significativos. Los pacientes de Chagas fueron ingresados ​​con mayor frecuencia por shock cardiogénico (15%) y síncope / arritmia (20,4%). La congestión pulmonar fue rara entre los pacientes de Chagas y la presión arterial fue menor. La tasa de muerte hospitalaria o trasplante de corazón fue mayor entre los pacientes con Chagas (50.5%).

Por lo tanto el simple examen físico puede identificar pacientes con mayor riesgo en una población contemporánea. Los hallazgos apoyan terapias específicas dirigidas a pacientes de Chagas en el contexto de la ADHF.

* Terhoch CB, Moreira HF, Ayub-Ferreira SM, Conceição-Souza GE, Salemi VMC, Chizzola PR, Oliveira MT Jr, Lage SHG, Bocchi EA, Issa VS. Clinical findings and prognosis of patients hospitalized for acute decompensated heart failure: Analysis of the influence of Chagas etiology and ventricular function. PLoS Negl Trop Dis. 2018 Feb 12;12(2):e0006207. doi: 10.1371/journal.pntd.0006207. eCollection 2018 Feb.