Cicatrices post-ablación y recurrencia de la FA

En la Edición de abril de 2020 de los Arquivos Brasileiros de Cardiologia autores pertenecientes al Hospital Universitário Antonio Pedro, Niterói de Río de Janeiro, Brasil, publicaron los resultados de una revisión sistemática y metaanálisis que analizó la relación ente la extensión de las lesiones producidas por la ablación auricular izquierda y la recurrencia de fibrilación auricular después de la ablación con catéter*.

Este estudio, mereció un comentario Editorial por parte de dos distinguidos colegas brasileños que tlmbién será comentado en esta NOTICIA DEL DÍA**.

Introduciéndose en el tema, los autores comentan que la ablación con catéter por radiofrecuencia (RFCA por sus siglas en inglés) es un procedimiento estándar para la corrección de la fibrilación auricular (FA) en pacientes que no han respondido a terapias con fármacos antiarrítmicos previos.

Sin embargo, este procedimiento se relaciona con altas tasas de recurrencia, incluso en las mejores manos. En consecuencia, los electrofisiólogos y los cardiólogos intervencionistas están buscando técnicas que tengan como objetivo reducir la recurrencia de la arritmia.

Se sabe que la FA induce remodelado auricular, aumentando la cantidad de tejido fibrótico en el miocardio, lo que puede promover la arritmogénesis auricular, reforzando el círculo vicioso de la FA.

De esta manera, ya que las cicatrices inducidas por ablación con catéter (AC) pueden reducir áreas fibróticas no ablacionadas, la extensión de las cicatrices de la aurícula izquierda (AI) podría asociarse con una menor recurrencia de FA después del procedimiento. 

Sin embargo, actualmente no existen revisiones sistemáticas o metaanálisis que hayan investigado esta relación, aunque son la evidencia de mayor calidad disponible.

En consecuencia, esta revisión sistemática y metaanálisis tuvo como objetivo investigar si la cantidad de cicatrización auricular izquierda, visualizada por imágenes de resonancia magnética mejoradas con gadolinio tardío (LGE-MRI), podría asociarse con una menor recurrencia de FA después de la ablación, lo que puede proporcionar una base sólida para diseñar nuevas estrategias de ablación que mejoren los resultados del paciente.

Se incluyeron ocho estudios observacionales en la revisión sistemática, cuatro de los cuales se incluyeron en el metaanálisis. Seis de los ocho estudios incluidos en la revisión sistemática mostraron que una mayor extensión de la cicatrización de la AI se asocia con una menor recurrencia de FA después de la ablación. El metaanálisis mostró que una mayor extensión de la cicatrización de la AI se asocia con una menor recurrencia de FA (DME = 0,52; IC del 95%: 0,27 – 0,76; p <0,0001).

Como conclusión de lo observado, los autores manifiestan que una mayor extensión de la cicatrización de la AI posiblemente se asocie con una menor recurrencia de FA después de la AC. Los estudios aleatorizados que exploren métodos de ablación basados ​​en esta asociación son fundamentales.

Los editorialistas mencionados, Cristiano F. Pisani y Mauricio Scanavacca se preguntaron si ¿la resonancia magnética es ya un método apropiado para evaluar a los pacientes después de la ablación con catéter de fibrilación auricular?

Hasta ahora, el examen electrofisiológico invasivo ha sido el único método capaz de demostrar que el tejido sometido a ablación se ha transformado en tejido eléctricamente inactivo (cicatriz), que es eficaz para aislar o bloquear la conducción eléctrica en el área de interés.

La resonancia magnética (RM) de la aurícula izquierda con contraste de gadolinio y el análisis de áreas de fibrosis por realce tardío se ha considerado el método no invasivo más prometedor para evaluar la carga de cicatriz auricular en pacientes antes de la ablación, mediante la identificación de pacientes con aurículas normales y mayor probabilidad de tener procedimientos efectivos, en relación a aquellos que ya tienen una mayor carga fibrótica y una alta probabilidad de recurrencia de taquicardias auriculares posprocedimiento. Otro punto interesante es que los pacientes que presentan mayor extensión de fibrosis auricular tienen mayor riesgo de eventos embólicos.

Cuando se usa la resonancia magnética después de la ablación, es capaz de evaluar si las lesiones térmicas causadas por la ablación resultaron en cicatrices definitivas y también puede identificar brechas en la formación de cicatrices, que son las principales responsables de las recurrencias después de la ablación.

Los datos mostrados por los autores, -sigue el Editorial-, son compatibles con la expectativa de que los pacientes con mayores tasas de aislamiento en áreas de interés presenten mayor extensión de fibrosis tras la ablación. Sin embargo, el estudio no aclara si este efecto beneficioso se debió a una menor ocurrencia de brechas en las cicatrices inducidas o si se debió a un mayor grado de ablación, por ejemplo, en otras áreas como la pared posterior de la izquierda. aurícula o el tabique auricular. La evidencia actual ha demostrado que las cicatrices extensas controladas por nueva tecnología que produce cicatrices más efectivas y duraderas, con menos reconexiones, ya sea por radiofrecuencia o por crioablación, están mejorando actualmente los resultados de la ablación de FA.

Por este motivo, estos resultados deben interpretarse con cautela, dado que la creación de cicatrices auriculares extensas y no homogéneas puede incluso conducir a una mayor recurrencia de las arritmias auriculares, especialmente en los casos de taquicardias auriculares relacionadas con cicatrices, que, en algunas situaciones, pueden incluso ser más sintomático y complejo de manejar que la propia FA.

En conclusión, a pesar del gran potencial que muestran las imágenes obtenidas por resonancia magnética con realce tardío con gadolinio, son necesarios estudios adicionales que demuestren su reproducibilidad y efectividad para identificar y reconocer características de la fibrosis auricular, tanto en la selección de pacientes que serán sometidos a ablación de FA como en pacientes que ya se han sometido al procedimiento.

* CORREIA, Eduardo Thadeu de Oliveira; BARBETTA, Letícia Mara dos Santos  and  MESQUITA, Evandro Tinoco. Extent of Left Atrial Ablation Lesions and Atrial Fibrillation Recurrence after Catheter Ablation – A Systematic Review and Meta-Analysis. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2020, vol.114, n.4 [cited  2020-09-11], pp.627-635. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2020000400627&lng=en&nrm=iso>.  Epub Feb 14, 2020. ISSN 1678-4170.  https://doi.org/10.36660/abc.20180378.

** Pisani CF, Scanavacca M. Is Magnetic Resonance Imaging Already an Appropriate Method for Evaluating Patients after Atrial Fibrillation Catheter Ablation?. A Ressonância Nuclear Magnética já é um Método Adequado para Avaliação dos Resultados da Ablação de FA?. Arq Bras Cardiol. 2020;114(4):636-637. doi:10.36660/abc.20200204