Cicatriz postablación en venas pulmonares y persistencia de FA según la presión auricular izquierda
Un grupo de Autores de Francia y los Países Bajos, publicó en la edición del 25 de agosto de 2021 del Frontiers in Physiology los resultados de un estudio experimental realizado en ovejas vivas y en sus corazones explantados con el objetivo de comprobar la hipótesis relativa a que la cicatriz localizada de la vena pulmonar producto de la ablación por RF, promueve la persistencia de la fibrilación auricular cuando la presión auricular izquierda es elevada*.
Señalan que la fibrilación auricular (FA) es una arritmia cardíaca común que afecta aproximadamente al 10% de la población mayor de 80 años.
Los mecanismos subyacentes de la arritmia son múltiples y complejos, incluido el estiramiento del miocardio auricular. De hecho, la insuficiencia cardíaca, la hipertensión y las valvulopatías provocan aumentos de la presión auricular y se asocian con FA.
Se observa una mayor inducibilidad de la FA y un acortamiento heterogéneo de la refractariedad auricular y la prolongación de la conducción en el entorno experimental del estiramiento auricular. Además, el estiramiento de las venas pulmonares (VP) aumenta la tasa de activación espontánea.
Se considera que la ectopia de las VP desencadena la FA paroxística (duración de los episodios de FA <1 semana). Por tanto, se recomienda el aislamiento eléctrico de las VP de la aurícula izquierda (AI) mediante ablación en pacientes con FA paroxística que no responden a la terapia farmacológica. Sin embargo, en el 40% de estos pacientes, un solo procedimiento de ablación de aislamiento de PV no previene la FA a largo plazo.
En particular, una AI grande preexistente, la comorbilidad de hipertensión arterial y una presión de la AI> 15 mmHg medida durante el procedimiento de ablación son factores de riesgo para el fracaso de la ablación.
Esto cuestiona el papel de la presión auricular alta en el éxito de la ablación.
Durante el procedimiento de ablación de VP, la energía ablativa se aplica localmente determinando que los sitios extirpados se convierten en tejido cicatricial en el transcurso de semanas a meses.
La cicatriz miocárdica altera el movimiento de la pared y la tensión del miocardio en las proximidades de la cicatriz.
Estos cambios mecánicos regionales aumentan la heterogeneidad en la deformación de la pared y se ha demostrado que son proarrítmicos en el contexto de una cicatriz de infarto ventricular.
Los autores presumen que los cambios en el movimiento de la pared asociados con la cicatriz de la ablación pueden ser proarrítmicos, particularmente cuando el estiramiento aumenta por la presión auricular alta.
Por lo tanto, crearon una cicatriz localizada en la VP derecha (RPV por sus siglas en inglés) de ovejas sanas y estudiaron la inducibilidad de la FA en una configuración de corazón de trabajo ex vivo durante la presión auricular baja y alta. Demostraron que una cicatriz de VP es proarrítmica en la presión arterial alta.
La observación clínica indica que la ablación de la vena pulmonar (PV) no tiene éxito en pacientes con fibrilación auricular (FA) con presión auricular izquierda (LA) alta. El aumento del estiramiento auricular por aumento de la presión es proarrítmico para la FA y la cicatriz del miocardio altera la deformación de la pared. Se planteó la hipótesis de que la cicatriz localizada es proarrítmica de la FA en la presión de la AI elevada.
La energía de radiofrecuencia se entregó localmente en las venas pulmonares de ovejas sanas. La oveja se recuperó durante 4 meses. Los corazones explantados (n = 9 cicatriz PV, n = 9 controles) se perfundieron con sangre 1: 4: solución de Tyrode en una configuración de corazón de trabajo de cuatro cámaras. La estimulación PV programada se realizó durante una presión AI baja (12 mmHg) y alta (25 mmHg).
Se calculó un índice de inducibilidad de FA basado en el número de intentos de inducción y el número de intentos que causaron FA (serie de ≥ 20 complejos auriculares prematuros).
En alta presión de AI, la presencia de cicatriz de PV aumentó el índice de inducibilidad de FA en comparación con los corazones de control (0,83 ± 0,20 frente a 0,38 ± 0,40 unidades de arb., Respectivamente, p = 0,014).
El umbral de estimulación diastólica en la presión AL alta fue mayor (108 ± 23 vs 77 ± 16 mA, respectivamente, p = 0,006), y su heterogeneidad aumentó en los corazones con cicatriz PV en comparación con los controles.
En la presión arterial alta, el período refractario fue más corto en la cicatriz de VP que en los corazones de control (178 ± 39 vs. 235 ± 48 ms, p = 0,011).
Como conclusión los autores señalan que una cicatriz localizada en las VP aumentó la inducibilidad de la FA durante el aumento de la presión de la AI. Esto se asoció con la remodelación eléctrica remota. Los cambios mecánicos proarrítmicos inducidos por la cicatriz de ablación local durante el aumento de la presión auricular pueden ser la razón de la menor tasa de éxito de la ablación en pacientes con FA y presión AI alta.
* Gottlieb LA, Vaillant F, Abell E, Belterman C, Loyer V, El Hamrani D, Naulin J, Constantin M, Quesson B, Boukens BJ, Coronel R, Dekker LRC. Localized Pulmonary Vein Scar Promotes Atrial Fibrillation in High Left Atrial Pressure. Front Physiol. 2021 Aug 25;12:709844. doi: 10.3389/fphys.2021.709844. PMID: 34512384; PMCID: PMC8424033.
