Cierre de la orejuela auricular izquierda con el dispositivo WATCHMAN

En las últimas sesiones científicas anuales del Heart Rhythm celebradas en Chicago se presentaron datos del registro EWOLUTION que informó sobre los resultados del implante de un dispositivo de cierre del apéndice de la aurícula izquierda que redujo con éxito la incidencia de stroke y tuvo una alta tasa de éxito a un año entre los pacientes con fibrilación auricular no valvular, incluidos aquéllos que tenían contraindicación para la anticoagulación oral*.

La mayoría de los operadores (78%) que realizaron el procedimiento tenían menos de 2 años de experiencia con el dispositivo pero realizaron el 75% de los implantes considerados en el estudio.

Así, 1.005 pacientes fueron implantados con éxito con tal dispositivo de cierre del apéndice auricular izquierdo (LAA por sus siglas en inglés) (dispositivo Watchman de Boston Scientific). Los regímenes de anticoagulación no fueron dictados por el protocolo del estudio y se prescribieron según la práctica clínica estándar en los centros participantes.

Al inicio del estudio, el 39% de los pacientes presentaban hemorragia mayor previa o predisposición a la hemorragia, el 49% tenía una puntuación de CHA2DS2-VASc igual a 5, el 40% tenía una puntuación HAS-BLED de 3 y el 73% no era elegible para el uso prolongado de anticoagulantes.

De 3 meses a 6 meses posteriores al implante, el uso de anticoagulantes orales disminuyó del 27% al 8% y el tratamiento antiplaquetario dual disminuyó de 60% a 28%, mientras que el uso único de antiagregantes aumentó de 7% a 55% y el uso de anticoagulantes aumentó del 6% a 9%.

A 1 año, la tasa de éxito del implante fue del 98,5%; 99,8% de los pacientes tenían un sellado completo o un tamaño del chorro de 5 mm o menos en el implante; y la tasa de eventos adversos graves relacionados con el procedimiento fue del 2,8%, según los datos disponibles.

También a 1 año, la tasa anual de accidentes cerebrovasculares disminuyó en un 84%, de una tasa de accidente cerebrovascular prevista de 7,2% (sobre la base de la puntuación CHA2DS2-VASc) al 1,1% con el dispositivo. La tasa anual de ictus isquémico, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica también disminuyó en un 85%, de una tasa esperada del 10,1% a 1,5%.

Además, la tasa anual de sangrado mayor también disminuyó en un 48%, desde un 5% esperado basado en la puntuación HAS-BLED al 2,6%. La tasa de sangrado mayor, excluyendo el sangrado procedimental, también disminuyó en un 54%, de una tasa esperada de 5% a 2,3%, según los investigadores.

En concordancia con lo comentado, un grupo de autores alemanes publicó recientemente en Eurointervention del 13 de junio un texto que aborda la cuestión de la seguridad y eficacia de los regímenes de anticoagulación precoz utilizados en el EWOLUTION después del cierre del apéndice auricular izquierdo con el dispositivo WATCHMAN**.

Comentan estos autores que el 73,5% de los pacientes se consideraron contraindicados para el tratamiento a largo plazo de OAC.

Tras el cierre de la orejuela a 3 meses de seguimiento para el 94% de la población del estudio., los pacientes recibieron 1) terapia de doble antiagregación plaquetaria (60,3%), 2) antivitamina K (15,4%), 3) NOAC (10,9%), 4) antiplaquetario único (7%) o 5) sin terapia  (6,5%), respectivamente.

Las tasas de trombos de los dispositivos (2,6%), accidentes cerebrovasculares (0,4%) y hemorragias mayores (2,6%) fueron bajas en general y no variaron según la estrategia de medicación post-implante.

Los pacientes con NOACs tenían la tasa de hemorragia más baja, sin un aumento de trombos atribuibles al dispositivo o tasas de accidente cerebrovascular.

En conclusión el cierre de la orejuela con el dispositivo Watchman es factible en pacientes con contraindicación relativa o absoluta a la anticoagulación oral. Ni la doble antiagregación ni la terapia con NOAC conducen a un aumento significativo de trombos, ACV o sangrado después del implante del dispositivo en comparación con el régimen antivitamina K estándar. La terapia con NOAC tuvo la tasa de eventos numéricamente más baja.

* EWOLUTION: Left atrial appendage closure device safe, effective at 1 year. May 16, 2017. https://www.healio.com/cardiology/arrhythmia-disorders/news/online/%7B92ebcb33-3da1-4a66-9e5a-e542b6c52de9%7D/ewolution-left-atrial-appendage-closure-device-safe-effective-at-1-year

** Bergmann MW, Betts TR, Sievert H, Schmidt B, Pokushalov E, Kische S, Schmitz T, Meincke F, Stein KM, Boersma LV, Ince H. Early Anticoagulation drug regimens after WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure: safety and efficacy. EuroIntervention. 2017 Jun 13. pii: EIJ-D-17-00042. doi: 10.4244/EIJ-D-17-00042. [Epub ahead of print]