Cierre de la orejuela auricular izquierda en la FA
Una vez más, como lo hiciera el 1º de julio, esta columna diaria se ocupará de la propuesta de oclusión del apéndice auricular izquierdo como opción de prevención del stroke en la fibrilación auricular.
Investigadores del Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid, España y del Instituto del Corazón y Pulmón de Quebec, Canadá investigaron la Eficacia y seguridad del cierre de la orejuela auricular izquierda en comparación con el tratamiento médico en la fibrilación auricular mediante un metaanálisis de ensayos aleatorizados cuyos resultados publicaron este año en Heart*.
Señalan que la eficacia de los antagonistas de la vitamina K (VKA, por sus siglas en inglés) frente a placebo y la terapia antiplaquetaria (APT por sus siglas en inglés) están bien establecidas para la prevención del ictus en la fibrilación auricular (FA). Asimismo, indican que los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC) son en su mayoría superiores a VKA en el accidente cerebrovascular y la prevención de sangrado intracraneal. Se detienen en decir que recientes ensayos controlados aleatorizados (ECA) sugirieron la no inferioridad del cierre percutáneo del apéndice auricular izquierdo (LAAC) versus VKA pero sin embargo, no existen comparaciones entre LAAC versus placebo, APT o NOAC por lo que el objetivo de este meta-análisis fue evaluar la eficacia y seguridad de LAAC en comparación con otras estrategias para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con FA.
Metodológicamente los autores agruparon todos los ECAs que compararon warfarina con placebo, APT o NOAC en pacientes con FA utilizando pautas de metaanálisis. También incluyeron dos ensayos principales de LAAC y con ellos realizaron un metaanálisis para comparar el impacto del cierre de la orejuela en la mortalidad, accidente cerebrovascular / embolismo sistémico (SE por sus siglas en inglés) y hemorragia mayor en relación con el tratamiento médico.
El metaanálisis incluyó 19 ECA con un total de 87 831 pacientes con FA que recibían anticoagulantes, APT, placebo o LAAC. La comparación indirecta con el metanálisis utilizando la warfarina como comparador común reveló un beneficio de eficacia que favoreció a LAAC en comparación con el placebo (mortalidad: HR 0,38; IC del 95%: 0,22 a 0,67; p <0,001; A 0,52, p <0,001) y APT (mortalidad: HR 0,58, IC del 95%: 0,37 a 0,91, p = 0,0018, ACV / SE: HR 0,44; IC del 95%: 0,23 a 0,86; p = 0,017) : HR 0,76, IC del 95%: 0,50 a 1,16, p = 0,211; stroke / SE: HR 1,01, IC del 95%: 0,53 a 1,92, p = 0,969). LAAC mostró tasas comparables de sangrado mayor en comparación con placebo (HR 2,33, IC del 95%: 0,67 a 8,09, p = 0,183), APT (HR 0,75, IC del 95%: 0,30 a 1,88, p = 0,542) y NOAC (HR 0,80; % CI 0,33 a 1,94, p = 0,615).
Por lo tanto los hallazgos de este metaanálisis sugieren que LAAC es superior al placebo y APT, y comparable con los NOAC para prevenir la mortalidad y el accidente cerebrovascular o SE, con riesgo de hemorragia similar en pacientes con FA no valvular. Sin embargo, estos resultados deben ser interpretados con precaución y se necesitan más estudios para corroborar esta ventaja, teniendo en cuenta los IC amplios con algunas variables entre los estudios comparados.
* Sahay S, Nombela-Franco L, Rodes-Cabau J, Jimenez-Quevedo P, Salinas P, Biagioni C, Nuñez-Gil I, Gonzalo N, de Agustín JA, Del Trigo M, Perez de Isla L, Fernández-Ortiz A, Escaned J, Macaya C. Efficacy and safety of left atrial appendage closure versus medical treatment in atrial fibrillation: a network meta-analysis from randomised trials. Heart. 2017 Jan 15;103(2):139-147. doi: 10.1136/heartjnl-2016-309782. Epub 2016 Sep 1.
