24.07.2018

Cierre de la orejuela auricular izquierda : ¿sí o no?

Una inusual y por qué no, simpática, -por lo menos para este Editor- forma de abordar el tema del cierre del apéndice auricular izquierdo como prevención de FA fue publicada en el número de junio del International Journal of Cardiology donde los autores italianos fundamentan las seis razones por las que no elegirían para sí mismos el cierre percutáneo de sus respectivos apéndices auriculares*.

Tal será el comentario de hoy de la NOTICIA DEL DÍA.

Como introducción al tema, señalan que la orejuela auricular izquierda se ha mostrado como la principal fuente de trombos en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FA).

En base a esta observación, de acuerdo con las guías de la Sociedad Europea de Cardiología sobre FA, el cierre percutáneo del apéndice auricular izquierdo (LAAC por sus siglas en inglés) podría considerarse en pacientes con contraindicación para el tratamiento anticoagulante oral a largo plazo (OAC por sus siglas en inglés) con una clase de recomendación IIb, nivel de evidencia B.

Sin embargo, sobre la base de la (falta de) evidencia de eficacia (y seguridad), seis son las razones por las cuales, en caso de FA con un riesgo significativo de accidente cerebrovascular, postulan que nunca elegirían para sí mismos el LAAC percutáneo para sus orejuelas y pasan a fundamentar.

1. En primer lugar, no hay suficientes estudios aleatorios que respalden la LAAC percutánea

El dispositivo Watchman de Boston Scientific se probó para LAAC percutáneo en dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (los ensayos PROTECT-AF y PREVAIL), en un estudio no aleatorizado y en dos registros: 1114 pacientes, en comparación con 72,000 pacientes inscritos en los ECA que analizaron anticoagulantes orales sin vitamina K (NOAC) frente a warfarina.

En particular, en el ensayo PROTECT AF, que incluyó a 707 pacientes, solo el 15% de los pacientes examinados se asignaron al azar a LAAC versus warfarina.

2. No hay evidencia convincente proveniente de aquellos ECA

El PROTECT AF pretendía demostrar la no inferioridad del LAAC frente a la warfarina, utilizando un criterio de valoración de eficacia compuesto que consistía en la aparición de ACV (isquémico o hemorrágico), muerte cardiovascular inexplicable, o embolia sistémica (SE por sus siglas en inglés).

Los pacientes se inscribieron con una relación 2: 1 y la contraindicación para warfarina fue uno de los principales criterios de exclusión.

A los 18 meses de seguimiento, el punto final primario se observó en 3.0 por 100 pacientes-años en el grupo de intervención y en 4.9 por 100 pacientes-años en los controles, con una probabilidad de no inferioridad de 99.9%.

Es de destacar que cuando se analizaron los componentes individuales del punto final, la diferencia fue impulsada por una reducción del ictus hemorrágico [razón de tasas de 0,09 (0,00-0,45)], mientras que los pacientes sometidos a LAAC experimentaron una mayor tasa de ACV isquémico y embolia sistémica [índice de frecuencia 1,34 (0,60-4,29)].

Además, complicaciones graves relacionadas con el procedimiento definidas como accidente cerebrovascular, derrame pericárdico, embolismo del dispositivo y muerte ocurrieron en el 8,7% de los pacientes tratados con el dispositivo, aunque disminuyeron con la mejora de la experiencia del operador.

El ensayo PREVAIL  se llevó a cabo para evaluar la seguridad del LAAC percutáneo y confirmar su eficacia en 407 pacientes.

El ensayo no logró el primer punto final de eficacia coprimario (accidente cerebrovascular, embolismo sistémico (SE por sus siglas en inglés) y muerte cardiovascular inexplicable) ya que no se logró la no inferioridad para la eficacia global [índice de frecuencia 1,07 (0,57-1,89)].

Las complicaciones relacionadas con el procedimiento, aunque menores en comparación con PROTECT-AF, se informaron en el 4,2% de los casos. El procedimiento intervencionista resultó no inferior para el accidente cerebrovascular o SE solo para eventos que ocurrieron 7 días después del procedimiento.

Tanto en el estudio PREVAIL como en el ensayo PROTECT-AF, solo los pacientes sin evidencia de trombos en la aurícula izquierda en la ecocardiografía transesofágica (ETE) fueron elegibles para la aleatorización.

Por el contrario, estos pacientes no fueron excluidos de los ECA que evaluaron los ACO en la FA, evitando así un sesgo de selección que podría identificar a los pacientes con menor riesgo.

3. Tema de “daños irreversibles” (así denominan los autores a su tercer argumento)

Combinando los resultados de los dos ECA, los pacientes asignados al azar a LAAC experimentaron una menor incidencia de accidente cerebrovascular hemorrágico (HR 0.22, p = 0.004), mientras que el accidente cerebrovascular isquémico o SE ocurrió con mayor frecuencia [hazard ratio (HR) 1.95, p = 0.05]

Cabe destacar que el objetivo principal de LAAC, así como de la terapia de NOAC, es la reducción de los eventos isquémicos, en lugar de la prevención de las complicaciones hemorrágicas.

Además, un accidente cerebrovascular isquémico puede afectar el pronóstico de los pacientes más que un evento hemorrágico, con la excepción del evento de hemorragia intracraneal.

4. Estamos tratando al paciente equivocado (con la peor opción) Así consideran los autores la elección del procedimiento invasivo.

Tanto en el ensayo PROTECT-AF como en el ensayo PREVAIL, la contraindicación para warfarina fue un criterio de exclusión, pero, de acuerdo con las guías, el LAAC podría considerarse solo en pacientes con una contraindicación para la warfarina

A partir de entonces, estamos seleccionando para LAAC aquellos pacientes que han sido excluidos de ECA. También se debe destacar que en el ensayo PROTECT-AF, 14% y 8% de los pacientes, respectivamente, a los 45 días y a los 6 meses de seguimiento, no pudieron interrumpir la warfarina debido a la presencia de un cierre incompleto (chorro de flujo residual por dispositivo de 5 mm) detectado en TEE.

Un cierre incompleto del dispositivo, que requeriría la prolongación de OAC, sería un problema relevante en pacientes sometidos a LAAC con una contraindicación real para OAC a largo plazo.

5. Ningún paciente con una contraindicación real para NOAC puede tratarse de manera segura con agentes antiplaquetarios

Tanto en PROTECT-AF como en el ensayo PREVAIL, después de que los pacientes de LAAC fueron tratados con warfarina y aspirina durante los primeros 45 días.

Si el TEE mostraba un cierre completo del apéndice de la aurícula izquierda, sin trombo en el dispositivo, se interrumpía la warfarina y los pacientes recibieron doble terapia antiplaquetaria (DAPT) con aspirina (81-325 mg / día) más clopidogrel (75 mg / día) durante los siguientes 6 meses.

Luego, la aspirina debía continuar indefinidamente.

Se ha demostrado que la aspirina confiere un riesgo similar de hemorragia en comparación con NOAC. En el ensayo AVERROES, los pacientes con FA asignados al azar al tratamiento con aspirina tuvieron una tasa similar de eventos hemorrágicos mayores en comparación con apixaban.

En particular, la terapia con NOAC se asoció con una reducción del 33% del riesgo relativo de accidente cerebrovascular hemorrágico (aunque no estadísticamente significativa) con una tasa para este evento del 0,2% por año.

El apixabán redujo significativamente el ictus isquémico o la embolia sistémica [1,6% / año frente a 3,7% / año, HR 0,45 (0,32-0,62), p< 0,001], incluso cuando se consideró como punto final único [1,6% / año frente a 3,4% / año , HR 0,46 (0,33-0,65), p< 0,001 y 0,1% / año frente a 0,4% / año, HR 0,15 (0,03-0,68), p = 0,01, respectivamente].

Además, en pacientes con FA, DAPT con aspirina y clopidogrel en comparación con aspirina sola, aumentaron significativamente la hemorragia mayor [RR 1,57 (1,29-1,92), p< 0,001], pero, en el mismo entorno clínico, la warfarina versus DAPT no. (incluidos los graves y fatales) [RR 1.1 (0.83-1.45), p = 0.53].

6. Por último, el 6º argumento de los autores fue que en caso de duda, será mejor que no lleguemos al “punto de no retorno”

El LAAC quirúrgico incompleto ha sido reportado en aproximadamente 30-40% de los casos y se ha asociado con trombos de LAA en casi la mitad de ellos, particularmente si no se administró OAC.

En el caso de LAAC incompleto, se ha informado que hasta 10-20% de los pacientes experimentaron ACV isquémico o embolización sistémica.

Los datos sobre la LAAC percutánea incompleta son controvertidos. En un análisis retrospectivo del ensayo PROSPECT-AF, se informó de flujo alrededor del dispositivo en 40.2% de los casos con TEE a los 45 días y disminuyó con el tiempo a 32.1% a los 12 meses.

En una experiencia de centro único, incluidos 58 pacientes tratados con Watchman, se encontró LAAC incompleto en 34% de los casos, y en dos de ellos se informó una complicación trombótica, respectivamente un accidente cerebrovascular isquémico y el desarrollo de trombo de LAA (ambos habían suspendido OAC 45 días después de la implantación del dispositivo).

En el reciente registro del mundo real EVOLUTION, se informó trombo del dispositivo en el 3,7% de los pacientes tratados, a pesar de que una fuga de 5 mm se limitó al 0,2% de los casos, lo que genera cierta preocupación sobre la seguridad y el momento de la interrupción de OAC.

En caso de cierre incompleto, LAAC podría considerarse como un “punto de no retorno”, ya que requeriría OAC a largo plazo.

El riesgo trombótico debido a LAAC incompleto probablemente sea mayor que el riesgo relacionado con el puntaje CHA2DS2-VASC del paciente.

* Ferlini M, Rossini R. Left atrial appendage closure: Six reasons why I wouldn’t choose a percutaneous closure for my appendage. Int J Cardiol. 2018 Jan 15;251:42-44. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.09.015.

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