Cierre del FOP para prevención de ACV según la duración de la terapia antitrombótica

Investigadores belgas realizaron un estudio tendiente a analizar el impacto en el resultado a largo plazo de acuerdo a la duración de la terapia antitrombótica, después del cierre del foramen oval permeable para la prevención del accidente cerebrovascular*.

Estudios aleatorizados recientes realizados con pacientes que habían sufrido un accidente cerebrovascular criptogénico han demostrado el impacto positivo del cierre del foramen oval permeable (FOP) frente al tratamiento médico para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico recurrente. 

En el período periprocedimiento, los pacientes recibieron principalmente terapia antiagregante plaquetaria (simple o dual) durante un mínimo de 3 meses, que se continuó con una duración muy variable de hasta 5 años a partir de entonces. 

Después del cierre transcatéter de la comunicación interauricular (CIA), las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)  recomiendan una terapia antiplaquetaria durante 6 meses, que es el tiempo presunto necesario para la cobertura endotelial del dispositivo. 

En cuanto al cierre del FOP, actualmente se recomienda una terapia antitrombótica (ATT) a largo plazo, como para cualquier paciente en prevención secundaria después de un ictus isquémico.

Sin embargo, la duración óptima de la ATT después del cierre del FOP sigue siendo objeto de debate.

Se supone que la terapia médica a largo plazo mejora la protección tromboembólica, que sin embargo podría ser contrarrestada por un mayor riesgo de eventos adversos y hemorragias, como se observa con la terapia antiplaquetaria dual prolongada después de la angioplastia coronaria o con dosis bajas de aspirina en la prevención primaria.

El objetivo del presente estudio fue comparar el resultado a largo plazo en una cohorte de pacientes consecutivos sometidos al cierre del FOP después de un accidente cerebrovascular criptogénico, que recibieron agentes antitrombóticos durante un período corto (6 meses) versus prolongado (>6 meses) después del procedimiento. .

Este fue un estudio de cohorte retrospectivo que utilizó un análisis de coincidencia de puntuación de propensión en 259 pacientes consecutivos (131 hombres, 43 ± 10 años) que se sometieron al cierre del FOP debido a un accidente cerebrovascular criptogénico, con un seguimiento completo (duración media de 10 [4–13] años) . 

El resultado se comparó entre pacientes que recibieron ATT a corto plazo (Grupo corto, N = 88) versus ATT extendido (Grupo largo, N = 171).

El dispositivo de cierre del FOP se implantó con éxito en todos los casos, con un 3% de complicaciones menores. 

Después de emparejar el puntaje de propensión, no hubo diferencias entre los grupos corto y largo en la tasa de accidente cerebrovascular (0,3 frente a 0,4% paciente-año, p = 1,00), sangrado (2 frente a 2% paciente-año, p = 0,17), y trombosis del dispositivo (0,3 vs. 0,1% paciente-año; p=0,60). 

El análisis univariado mostró que el ATT a corto plazo no se asoció con un mayor riesgo de ictus recurrente (HR: 1,271 [IC 95 %: 0,247–6,551], p=0,775) o trombo de prótesis (HR: 0,50 [IC 95 %: 0,070– 3,548], p=0,72). 

El análisis de Kaplan-Meier reveló una supervivencia global similar en el grupo corto y largo (100 vs. 99 ± 1 %, respectivamente; p=0,25).

Se informó que la tasa de disfunción de la prótesis llegaba al 5 %

En su estudio, estos autores aleatorizaron a los pacientes según tres dispositivos diferentes y mostraron diferencias significativas en términos de trombos y derivaciones residuales, todas a favor del dispositivo Amplatzer, en comparación con los sistemas Helex, CardioSEAL y STARflex. 

Se comunicó una tasa de trombosis del dispositivo FOP del 0,2 % a los 10 años de seguimiento, e incluyeron a 453 pacientes que fueron tratados principalmente con un dispositivo Amplatzer (75 % de los casos) y suspendieron el ATT después de 6 meses.

En el presente estudio, la disfunción tardía de la prótesis fue igualmente baja (0,2 % paciente-año), incluido un cortocircuito residual significativo y cuatro trombosis, que se observaron con mayor frecuencia entre los pacientes con trombofilia (11 % frente a 0,8 % en ausencia de trombofilia, p =0,02), pero sin verse afectado por la duración del ATT. 

Todos los depósitos de trombos se detectaron en dispositivos que no son de Amplatzer. 

Estas observaciones sugieren tener cuidado con los pacientes trombofílicos sometidos al cierre del FOP y tratarlos con dispositivos poco trombogénicos.

Los autores admitieron limitaciones de su estudio: fué un análisis retrospectivo de un registro de un solo centro, con limitaciones inherentes. 

Fue un estudio no aleatorizado en un tamaño de muestra pequeño con una tasa de eventos baja, por lo que tiene poco poder estadístico y el sesgo aún persiste después del emparejamiento por puntaje de propensión.

En el seguimiento, la evaluación del shunt residual y del dispositivo-trombo se realizó mediante ecocardiografía transtorácica, lo que puede resultar en una subestimación de sus incidencias reales. 

No obstante, se realizó un ETE en cada paciente que experimentó un ictus recurrente, detectándose solo un cortocircuito residual significativo y un trombo entre estos casos. 

Aunque el seguimiento ecocardiográfico transtorácico es menos completo y tiene menor sensibilidad que la ETE, es menos invasivo, más disponible y refleja adecuadamente la forma en que se sigue a la mayoría de los pacientes después del cierre del FOP en entornos de la vida real.

De acuerdo a lo observado, los autores arribaron a las siguientes conclusiones:

• Se ha demostrado que entre pacientes fuertemente seleccionados con bajo riesgo cardiovascular, la tasa de accidente cerebrovascular recurrente y accidente cerebrovascular criptogénico después del cierre exitoso del FOP transcatéter es muy baja (0,3 y 0,2% paciente-año, respectivamente) en un seguimiento de 10 años. 
• La interrupción del ATT a los 6 meses frente al ATT prolongado no aumentó el riesgo de accidentes cerebrovasculares recurrentes, trombosis del dispositivo ni perjudicó el resultado del paciente.

* Kefer J, Carbonez K, Pierard S, Mouthuy FP, Peeters A, Hermans C, Lambert C, DeMeester C, Sluysmans T, Pasquet A. Antithrombotic Therapy Duration after Patent Foramen Ovale Closure for Stroke Prevention: Impact on Long-Term Outcome. J Interv Cardiol. 2022 Oct 27;2022:6559447. doi: 10.1155/2022/6559447. PMID: 36348991; PMCID: PMC9633204.