Cirrosis hepática y fibrilación auricular: ¿debemos anticoagular?

El órgano oficial de la Asociación Italiana para el estudio del Hígado, el Digestive and Liver Disease en su edición de abril de 2019 publicó el resultado de una revisión sistemática y un metanálisis realizada por autores tailandeses y de EEUU que se ocupó de investigar la eficacia y seguridad de la anticoagulación para la fibrilación auricular en pacientes con cirrosis hepática*.

Señalan los autores que la cirrosis se caracteriza comúnmente por daño al parénquima hepático, lo que resulta en cambios fibróticos y nódulos regenerativos que conducen a trastornos metabólicos y coagulopatía. 

El hígado produce muchos factores que facilitan la hemostasia y, por lo tanto, la enfermedad hepática crónica generalmente produce tendencia al sangrado. 

Aunque hay una disminución en los factores de coagulación, algunos factores procoagulantes como el factor VIII y el factor von Willebrand pueden estar elevados en el contexto de la cirrosis hepática, lo que puede contrarrestar el riesgo de hemorragia en pacientes afectados de esta patología.

Por otro lado, la fibrilación auricular (FA) actualmente afecta a unas treinta y tres millones de personas en todo el mundo, y es una de las arritmias más comunes diagnosticadas en los ancianos. 

Entre los pacientes con cirrosis, la prevalencia general estimada de FA es aproximadamente del 5%, que es más alta que en su prevalencia en la población general informada por estudios previos. 

No solo la anticoagulación oral ha demostrado ser una terapia eficaz para la prevención primaria del accidente cerebrovascular, sino que también ha demostrado conferir un beneficio en términos de mortalidad en pacientes con esta arritmia. 

La anticoagulación sistémica se ha empleado durante muchos años para este propósito, y las terapias continúan evolucionando en la búsqueda de medicamentos que brinden una mejor seguridad, con un perfil eficaz, al tiempo que reduzcan la incidencia de accidente cerebrovascular. 

Los antagonistas de la vitamina K (AVK) fueron el tratamiento estándar para la prevención primaria del accidente cerebrovascular hasta que los DOAC se lanzaron al mercado hace casi una década. Estos novedosos anticoagulantes orales han demostrado por estudios bien diseñados que confieren un menor riesgo de sangrado en comparación con los AVK, al tiempo que reducen la incidencia de stroke.

Asimismo, la cirrosis y la FA son comunes entre la población de edad avanzada, y ambas afecciones comparten factores de riesgo comunes para eventos hemorrágicos. Debido a la propensión hemorrágica en pacientes cirróticos, algunos médicos creen que esta afección puede desempeñar un papel como mecanismo protector para la aparición de accidente cerebrovascular en la FA y, por lo tanto, muchos de ellos deciden no prescribir anticoagulación oral en pacientes con estas características clínicas. 

Sin embargo, la mayoría de los estudios que respaldan el uso de anticoagulación excluyeron a pacientes con enfermedad hepática crónica y por lo tanto las guías no ofrecen recomendaciones específicas para el uso de anticoagulación en pacientes cirróticos. 

Muchos de los estudios que han tenido como objetivo demostrar el beneficio del tratamiento anticoagulante en estos pacientes han arrojado resultados contradictorios.

A tales fines los autores realizaron una revisión sistemática para resumir la evidencia sobre los riesgos de accidente cerebrovascular y sangrado en pacientes con cirrosis en la anticoagulación oral para la FA.

Se realizó una búsqueda bibliográfica de estudios que informan la incidencia de FA en pacientes con cirrosis utilizando MEDLINE, EMBASE y la Base de Datos Cochrane, desde el inicio hasta julio de 2018.

Se identificaron 7 estudios de cohortes que incluyeron 19,798 pacientes con estas características. El uso de anticoagulación (%) entre los estudios incluidos varió de 8.3% a 53.9%. 

Esta estrategia de tratamiento se asoció significativamente con un riesgo reducido de accidente cerebrovascular, con un hazard ratio (HR) combinada de 0,58 (IC del 95%: 0,35-0,96). 

En comparación con la no anticoagulación, el uso de la anticoagulación no se asoció significativamente con un mayor riesgo de hemorragia, con una HR combinada de 1,45 (IC del 95%: 0,96-2,17). 

En comparación con la warfarina, el uso de anticoagulantes orales directos (DOAC) se asoció con un menor riesgo de sangrado entre los pacientes con FA con cirrosis.

En conclusión este estudio demostró que el uso de anticoagulación para la FA en pacientes con cirrosis se asocia con un menor riesgo de accidente cerebrovascular, sin aumentar significativamente el riesgo de sangrado, en comparación con aquellos sin anticoagulación.

* Chokesuwattanaskul R, Thongprayoon C, Bathini T, Torres-Ortiz A, O’Corragain OA, Watthanasuntorn K, Lertjitbanjong P, Sharma K, Prechawat S, Ungprasert P, Kröner PT, Wijarnpreecha K, Cheungpasitporn W. Efficacy and safety of anticoagulation for atrial fibrillation in patients with cirrhosis: A systematic review and meta-analysis. Dig Liver Dis. 2019 Apr;51(4):489-495. doi: 10.1016/j.dld.2018.12.001. Epub 2018 Dec 13.