20.10.2018

Cirugía bariátrica en pacientes obesos con diabetes tipo 2

Una de las enfermedades más prevalentes de la segunda mitad del siglo pasado y lo que lleva el XXI es la que se ha dado en llamar “la epidemia de Obesidad”.

Partiendo de esta premisa, la NOTICIA DEL DÍA de hoy comentará una reciente publicación en el JAMA que abordó la problemática de la asociación entre la cirugía bariátrica indicada a estos pacientes y las complicaciones macrovasculares de la enfermedad que pueden ocurrir en pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad severa*.

En la introducción los autores subrayan que la enfermedad macrovascular, incluida la enfermedad arterial coronaria y la enfermedad cerebrovascular, es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2.

Como resultado, las guías clínicas para el tratamiento de la diabetes tipo 2 enfatizan la reducción de los factores de riesgo de la enfermedad macrovascular al optimizar el control glucémico, la presión arterial y los niveles de lípidos en suero.

Este enfoque multifactorial ha demostrado reducir sustancialmente la incidencia de complicaciones de la enfermedad macrovascular.

Sin embargo, la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 no alcanzan estos objetivos de tratamiento recomendados, lo que resulta en morbilidad y costos continuos y crecientes.

Hay pruebas provenientes de ensayos aleatorios de que las intervenciones para perder peso, incluidas la modificación intensiva del estilo de vida, la farmacoterapia y la cirugía bariátrica, pueden mejorar los factores de riesgo de enfermedad macrovascular en pacientes con diabetes tipo 2.

Sin embargo, -comentan-, los ensayos clínicos aún no han demostrado que la intervención intensiva generando cambios en el estilo de vida y la farmacoterapia para la obesidad puedan reducir los eventos macrovasculares.

En comparación, los pacientes que se someten a cirugía bariátrica tienen un mejor control glucémico y una mayor reducción de los factores de riesgo macrovascular que los que reciben indicaciones de modificaciones del estilo de vida intensivo y tratamiento médico combinado.

Varios estudios observacionales han proporcionado evidencia de que la cirugía bariátrica puede reducir las complicaciones macrovasculares de la diabetes tipo 2 en comparación con la atención médica habitual, pero las limitaciones de estos estudios incluyen la incapacidad de estudiar procedimientos bariátricos contemporáneos debido al pequeño número de pacientes y la falta de disponibilidad de las mediciones del índice de masa corporal para identificar una cohorte de coincidencias en pacientes no quirúrgicos.

Para abordar estas inquietudes, se realizó este estudio para probar la hipótesis de que los pacientes sometidos a procedimientos bariátricos contemporáneos experimentarían una tasa más baja de eventos macrovasculares que los pacientes emparejados con obesidad grave y diabetes tipo 2 que recibieron atención habitual en 4 seguros de salud integrados y sistemas de prestación de cuidados en los Estados Unidos.

Se diseñó este estudio retrospectivo, de cohortes emparejadas de pacientes con obesidad grave (índice de masa corporal ≥35) de 19 a 79 años con diabetes que se sometieron a cirugía bariátrica entre 2005 y 2011 (n = 5301) que se compararon con 14934 pacientes de control en edad, sexo, índice de masa corporal, hemoglobina A1c, uso de insulina, duración observada de la diabetes y utilización previa de la atención médica, con seguimiento hasta septiembre de 2015.

Los procedimientos bariátricos (76% de bypass gástrico en Y, 17% gastrectomía en manga y 7% de banda gástrica ajustable) se compararon con la atención habitual para la diabetes.

El análisis multivariado de regresión de Cox investigó el tiempo hasta la incidencia de enfermedad macrovascular (definida como primera aparición de enfermedad coronaria [infarto agudo de miocardio, angina inestable, intervención coronaria percutánea o injerto de bypass coronario] o eventos cerebrovasculares [accidente cerebrovascular isquémico accidente cerebrovascular hemorrágico, colocación de stent carotídeo o endarterectomía carotídea]. Los resultados secundarios incluyeron enfermedad arterial coronaria y eventos cerebrovasculares por separado.

Entre un total de 20235 pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos, la edad media fue de 50±10 años; El 76% de los pacientes quirúrgicos y el 75% de los no quirúrgicos fueron mujeres; y el índice de masa corporal basal fue de 44.7 ± 6.9 y 43.8 ± 6.7 en los grupos quirúrgicos y no quirúrgicos, respectivamente.

Al final del período de estudio, hubo 106 eventos macrovasculares en pacientes quirúrgicos (incluidos 37 eventos cerebrovasculares y 78 coronarios en una mediana de 4,7 años; rango intercuartil, 3,2-6,2 años) y 596 eventos en los pacientes emparejados de control (incluidos 227 eventos cerebrovasculares y 398 coronarios en una mediana de 4,6 años; rango intercuartil, 3,1-6,1 años).

La cirugía bariátrica se asoció con una menor incidencia compuesta de eventos macrovasculares a los 5 años (2,1% en el grupo quirúrgico frente a 4,3% en el grupo no quirúrgico; índice de riesgo, 0,60 [IC del 95%, 0,42 a 0,86]), así como un menor incidencia de enfermedad arterial coronaria (1,6% en el grupo quirúrgico frente a 2,8% en el grupo no quirúrgico; índice de riesgo, 0,64 [IC 95%, 0,42-0,99]).

La incidencia de enfermedad cerebrovascular no fue significativamente diferente entre los grupos a los 5 años (0,7% en el grupo quirúrgico frente a 1,7% en el grupo no quirúrgico; índice de riesgo, 0,69 [IC del 95%, 0,38-1,25]).

Por lo tanto en este estudio observacional de pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad severa que se sometieron a cirugía, en comparación con aquellos que no lo hicieron, la cirugía bariátrica se asoció con un menor riesgo de resultados macrovasculares.

Los hallazgos requieren confirmación en ensayos clínicos aleatorios. Los profesionales de la salud deben involucrar a los pacientes con obesidad grave y diabetes tipo 2 en una conversación compartida sobre la posible función de la cirugía bariátrica en la prevención de eventos macrovasculares.

* Fisher, D. P., Johnson, E., Haneuse, S., Arterburn, D., Coleman, K. J., O’Connor, P. J., … Sidney, S. (2018). Association Between Bariatric Surgery and Macrovascular Disease Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes and Severe Obesity. JAMA, 320(15), 1570. doi:10.1001/jama.2018.14619

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