Cirugía precoz vs tratamiento conservador en la estenosis aórtica grave asintomática
Un grupo de cardiólogos de Corea del Sur publicaron en la versión online del NEJM del 16 de noviembre, que será publicada en la versión impresa de enero de 2020 los resultados de un ensayo multicéntrico financiado por el Instituto Coreano de Medicina que evaluó para pacientes portadores de estenosis aórtica asintomática, una estrategia de cirugía precoz vs la atención conservadora recomendada para estos pacientes*.
En la introducción a sus resultados propiamente dichos, manifiestan que la estenosis aórtica es la enfermedad valvular más común para la cual se indica la cirugía en los países desarrollados, y cuya prevalencia está aumentando debido al envejecimiento de la población.
El reemplazo valvular aórtico es la única terapia eficaz para la estenosis aórtica sintomática grave y, a pesar de los datos limitados de los ensayos clínicos aleatorizados, las guías actuales recomiendan el reemplazo de la válvula aórtica debido a la triste historia natural de este trastorno.
Aunque un tercio a la mitad de los pacientes con estenosis aórtica severa son asintomáticos en el momento de diagnóstico, el momento adecuado de intervención sigue siendo controvertido.
Sobre la base de una opinión consensuada de que el beneficio potencial del reemplazo de la válvula aórtica para prevenir la muerte súbita en pacientes asintomáticos (que tiene una incidencia de aproximadamente 1% por año) puede no ser mayor que el riesgo de muerte durante o dentro de los 30 días posteriores a la cirugía (a menudo denominada mortalidad operatoria) y muerte relacionada con con la prótesis válvular, se recomienda la observación para la mayoría de los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa, y se sugiere el reemplazo valvular una vez que se desarrollan los síntomas.
Sin embargo, los avances en las técnicas quirúrgicas y sobre las prótesis valvulares aórticas propiamente dichas, pueden cambiar la relación riesgo / beneficio del reemplazo valvular aórtico, especialmente entre pacientes con bajo riesgo quirúrgico.
Este ensayo de comparación aleatoria de cirugía precoz versus tratamiento convencional en la estenosis aórtica muy severa (RECOVERY Randomized Comparison of Early Surgery versus Conventional Treatment in Very Severe Aortic Stenosis) fue diseñado para comparar los resultados clínicos a largo plazo del reemplazo quirúrgico temprano de la válvula aórtica con los de una estrategia de atención conservadora basada en las guías actuales en este tipo de pacientes muy severamente comprometidos (velocidad transvalvular ≥4.5 m por segundo).
La hipótesis principal del ensayo fue que la incidencia de muerte por causas cardiovasculares sería menor entre los pacientes que se sometieron a cirugía temprana que entre los que recibieron atención conservadora.
En el diseño multicéntrico, asignaron aleatoriamente a 145 pacientes asintomáticos con estenosis aórtica muy grave (definida como un área de válvula aórtica de ≤0.75 cm2 con una velocidad de chorro aórtico de ≥4.5 m por segundo o un gradiente transaórtico medio de ≥50 mm Hg ) a la cirugía precoz o al cuidado conservador de acuerdo con las recomendaciones de las guías actuales.
El punto final primario fue un compuesto de muerte durante o dentro de los 30 días posteriores a la cirugía (a menudo llamada mortalidad operatoria) o muerte por causas cardiovasculares durante todo el período de seguimiento. El punto final secundario principal fue la muerte por cualquier causa durante el seguimiento.
En el grupo de cirugía temprana, 69 de 73 pacientes (95%) se sometieron a cirugía dentro de los 2 meses posteriores a la aleatorización, y no hubo mortalidad operatoria.
En un análisis por intención de tratar, ocurrió un evento de punto final primario en 1 paciente en el grupo de cirugía temprana (1%) y en 11 de 72 pacientes en el grupo de atención conservadora (15%) (razón de riesgo, 0.09 ; Intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,01 a 0,67; P = 0,003).
La muerte por cualquier causa ocurrió en 5 pacientes en el grupo de cirugía temprana (7%) y en 15 pacientes en el grupo de atención conservadora (21%) (cociente de riesgos, 0,33; IC del 95%, 0,12 a 0,90). En el grupo de atención conservadora, la incidencia acumulada de muerte súbita fue del 4% a los 4 años y del 14% a los 8 años.
Como conclusiones de lo observado, los autores señalan que entre los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica muy grave, la incidencia del compuesto de mortalidad operatoria o muerte por causas cardiovasculares durante el período de seguimiento fue significativamente menor entre los que se sometieron a cirugía de reemplazo valvular aórtico temprano que entre los que recibieron atención conservadora.
* Kang DH, Park SJ, Lee SA, Lee S, Kim DH, Kim HK, Yun SC, Hong GR, Song JM, Chung CH, Song JK, Lee JW, Park SW. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2020 Jan 9;382(2). doi: 10.1056/NEJMoa1912846. Epub 2019 Nov 16.
