Cirugía vs tratamiento con MitraClip® en la insuficiencia mitral de ancianos
Siendo la insuficiencia valvular mitral una patología altamente prevalente sobre todo en las poblaciones más añosas con más del 9% de los pacientes ≥ 75 años que tienen una regurgitación mitral (RM) significativa las estrategia terapéuticas propuestas para su tratamiento adquieren particular relevancia.
Esta introducción hace las veces de presentación a la NOTICIA DEL DÍA que se ocupará hoy de analizar los resultados clínicos de la cirugía convencional versus el tratamiento con MitraClip® para la regurgitación mitral sintomática de moderada a grave en la población anciana de acuerdo a una publicación del BMC Cardiovascular disorders de marzo de 2017*.
La decisión de derivar a un paciente anciano con RM sintomática para la cirugía de la válvula mitral y el momento apropiado de la derivación es un tema muy debatido.
La edad, la insuficiencia mitral grave y la función ventricular izquierda reducida, entre otros, se han identificado como factores independientes del paciente asociados con relativa contraindicación para cirugía de la válvula mitral.
Sin embargo, debido a las notables mejoras en las modalidades de diagnóstico, los criterios de selección de pacientes y las técnicas quirúrgicas a lo largo de los años, la mortalidad operatoria, la morbilidad hospitalaria y los resultados a largo plazo asociados con la cirugía de válvula mitral han mejorado significativamente.
Sin embargo, el beneficio de la cirugía en la población más anciana a pesar de estas mejoras significativas a lo largo de los años no se ha documentado claramente.
Se espera que el aumento de la esperanza de vida y el aumento asociado de la prevalencia de cardiopatías valvulares, especialmente la RM entre la población muy anciana, se convierta en un problema clínico creciente en las naciones industrializadas.
Muchos pacientes en esta edad avanzada probablemente se presentarán con patologías cardíacas concomitantes, que requieren atención quirúrgica.
Se espera que el novedoso dispositivo MitraClip desempeñe un papel crucial en el tratamiento de la insuficiencia mitral en esta población de pacientes de edad avanzada.
Recordemos que el MitraClip es un dispositivo de cromo-cobalto recubierto de poliéster (compatible con resonancia magnética) que permite llevar a cabo una plástica mitral percutánea.
En este contexto, el tratamiento percutáneo por etapas de las patologías concomitantes puede ser factible en algunos casos.
La enfermedad coronaria, la estenosis de la válvula aórtica y ciertos ritmos patológicos se pueden tratar de forma escalonada por vía percutánea total.
Los datos sobre el destino de la regurgitación tricuspídea moderada no tratados durante la cirugía convencional siguen siendo insuficientes y esto es igualmente el caso con la reparación de la válvula mitral percutánea.
El impacto de estas patologías residuales en el resultado a corto y largo plazo no se ha evaluado completamente, dejando la intervención quirúrgica completa como patrón oro.
Aunque hay indicios de que el novedoso dispositivo MitraClip puede conferir resultados agudos superiores, con una menor mortalidad de procedimiento en pacientes sintomáticos, sin embargo, los resultados a largo plazo, especialmente en personas muy ancianas, no son bien conocidos.
Se desconoce el impacto de la RM residual, el defecto del tabique auricular, la fibrilación auricular, la revascularización incompleta y la enfermedad de la válvula tricúspide en esta población de pacientes tratados con el dispositivo MitraClip.
A pesar de una mayor mortalidad y morbilidad en la fase aguda posterior a la cirugía, la cirugía en la mayoría de los casos ofrece una reparación completa de las patologías cardíacas concomitantes.
Los autores proponen comparar el resultado general de la cirugía de válvula mitral convencional versus el tratamiento con MitraClip en una cohorte de un solo centro.
Desde octubre de 2008 hasta octubre de 2014, 136 pacientes consecutivos de edades ≥ 80 con RM sintomática moderada a severa fueron programados para cirugía convencional o intervención MitraClip.
56 pacientes ≥ 80 fueron operados y 80 pacientes ≥ 80 fueron tratados con el dispositivo mitraClip.
Cuarenta y dos pacientes fueron seleccionados de la cohorte convencional que luego fueron comparados con otros 42 pacientes de la cohorte mitraClip (40.5% RM funcional, 59.5% orgánico / mixto) y 42 pacientes (50%) fueron sometidos a intervención MitraClip (50% RM funcional, 50% orgánica / mixta) .
Los procedimientos asociados en el grupo quirúrgico convencional fueron la revascularización miocárdica en el 38%, la ablación de venas pulmonares en el 23.8%, resección del apéndice auricular izquierdo en el 52.4% y oclusión del foramen oval permeable en el 11.9%.
Los pacientes que se sometieron al tratamiento con MitraClip fueron ligeramente mayores, pero las diferencias no alcanzaron significación estadística (media, 82,2 ± 1,65 frente a 81,7 ± 1,35 años, p = 0,100), tuvieron FEVI menor (media, 47,6 ± 14,2 frente a 53,4 ± 14,3, p = 0.072), menor puntaje EuroScore II (media, 11.3 ± 5.63 vs 12.1 ± 10.6, p = 0.655) pero mayor puntaje de STS -puntaje utilizado por los cirujanos de tórax- (media, 11.8 ± 6.7 vs 8.1 ± 5.6, p = 0.008) respectivamente en comparación con pacientes quirúrgicos.
El éxito del procedimiento fue del 100% frente al 96% en la cirugía y en los grupos MitraClip, respectivamente y la mortalidad a los treinta días fue del 7,1% frente al 4,8% (p = 1.000) en la cirugía y el grupo MitraClip, respectivamente.
Insuficiencia mitral residual ≥2 en el momento del alta no estuvo presente en ninguno de los pacientes tratados quirúrgicamente, mientras que sí lo estuvo en 10 (23,8%) pacientes tratados con el dispositivo MitraClip. En 1 año, un número acumulado de cuatro (9,52%) pacientes murió en el grupo quirúrgico frente a 9 (21,4%) pacientes que murieron en el grupo MitraClip.
En función de estos resultados los autores concluyeron que los pacientes de edad avanzada que presentan una insuficiencia mitral sintomática de moderada a grave pueden tratarse mediante cirugía convencional o con el dispositivo MitraClip con resultados agudos aceptables.
La decisión para el tratamiento con el dispositivo MitraClip no debe depender únicamente de la edad sino del riesgo acumulativo de cirugía convencional. Las patologías cardíacas concomitantes, a menudo tratadas simultáneamente durante la cirugía, pueden omitirse, si los pacientes se programan directamente para el tratamiento con MitraClip.
El efecto de las patologías cardíacas concomitantes no tratadas en el momento de la reparación de la válvula mitral intervencionista sobre el resultado después de la terapia con MitraClip sigue siendo ampliamente desconocido.
* Alozie A, Paranskaya L, Westphal B, Kaminski A, Sherif M, Sindt M, Kische S, Schubert J, Diedrich D, Ince H, Steinhoff G, Öner A. Clinical outcomes of conventional surgery versus MitraClip® therapy for moderate to severe symptomatic mitral valve regurgitation in the elderly population: an institutional experience. BMC Cardiovasc Disord. 2017 Mar 20;17(1):85. doi: 10.1186/s12872-017-0523-4.
