21.05.2018

Clopidogrel y Aspirina en el ACV isquémico agudo y TIA de alto riesgo.

El jueves 17 del corriente se conmemoró como sucede todos los años y a nivel mundial, el Diá de la Hipertensión Arterial.

Ese día el NIH (National Institute of Health) de EEUU* dio a conocer los resultados de un ensayo clínico internacional de más de 4880 participantes, publicado en el New England Journal of Medicine, que sugirió que una terapia de combinación de clopidogrel y aspirina puede prevenir el accidente cerebrovascular en ciertas personas*.

El ensayo financiado por NIH encontró una tasa más baja de accidente cerebrovascular secundario con tal terapia combinada al precio de un pequeño riesgo de sangrado.

Tal será la NOTICIA DEL DÍA de hoy

El estudio mostró que la combinación de clopidogrel y aspirina después de un accidente cerebrovascular pequeño o a posteriori de experimentar síntomas leves disminuye el riesgo de un nuevo accidente cerebrovascular, ataque cardíaco u otro evento isquémico dentro de los subsiguientes 90 dias. 

La terapia de combinación también se asoció con un aumento en la hemorragia mayor, aunque muchos de esos episodios no fueron fatales y no ocurrieron en el cerebro. 

Los resultados fueron presentados en la 4ª Conferencia Europea de Organización de Accidentes Cerebrovasculares en Gotemburgo, Suecia. El estudio fue respaldado por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS por sus siglas en inglés) del NIH.

“Es probable que estos hallazgos tengan un efecto global en la práctica clínica, ya que estos medicamentos están fácilmente disponibles en muchos hospitales y clínicas”, dijo Walter Koroshetz, MD, director del NINDS. “Como el beneficio de la combinación se concentró en las primeras dos semanas, mientras que el riesgo de hemorragia fue constante durante 90 días, puede ser especialmente valioso en el tratamiento agudo de un ictus isquémico menor o ataque isquémico transitorio (AIT)”.

La inhibición de las plaquetas fue la estrategia en este nuevo ensayo clínico de TIA y accidente cerebrovascular isquémico menor (Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and minor ischemic stroke (POINT) Trial) que sigue un estudio anterior del año 2013, que mostró los beneficios de esta combinación de fármacos en una población china. POINT se realizó para ver si los beneficios podrían expandirse a un grupo más diverso de pacientes.

El estudio, dirigido por S. Claiborne Johnston, MD, Ph.D., decano y profesor de neurología en Dell Medical School en la Universidad de Texas en Austin, incluyó pacientes que habían experimentado un accidente cerebrovascular menor o un ataque isquémico transitorio (AIT). ). Los participantes del estudio recibieron clopidogrel y aspirina o aspirina solos para ver si la terapia combinada podría prevenir un accidente cerebrovascular más grande dentro de los tres meses.

El equipo del Dr. Johnston descubrió que la combinación de clopidogrel y aspirina previno más eventos isquémicos, como apoplejía y ataque cardíaco, en comparación con la aspirina sola. 

Los resultados mostraron que el 5 por ciento de los pacientes en el grupo de terapia de combinación y el 6.5 por ciento de los pacientes que tomaban solo aspirina experimentaron dicho evento dentro de los 90 días. 

Sin embargo, la terapia de combinación se asoció con un mayor riesgo de hemorragia, que la aspirina sola. En el grupo de solo aspirina, el 0.4 por ciento de los pacientes sufrió una hemorragia mayor, pero el 0.9 por ciento de los pacientes que tomaron clopidogrel y aspirina tuvieron hemorragia severa.  

Los hallazgos sugieren que para 1000 pacientes, el clopidogrel más aspirina evitaría 15 ataques isquémicos pero podría causar cinco casos de hemorragia mayor. La mayoría de estas hemorragias ocurrieron fuera del cerebro y no fueron fatales.

“Vimos un beneficio real con la terapia de combinación, pero ese tratamiento conlleva un riesgo”, dijo el Dr. Johnston. “En general, el riesgo de hemorragia grave fue muy pequeño, pero no fue cero”.

El estudio se suspendió temprano debido a que se encontró que la terapia combinada era más efectiva que la aspirina sola en la prevención de accidentes cerebrovasculares severos, pero también debido al riesgo de hemorragia severa.

“Cada año, los accidentes cerebrovasculares causan millones de discapacidades en todo el mundo y la prevención de muchos de estos no solo generará enormes ahorros de salud, sino también una mejor calidad de vida para muchas personas y sus familias”, dijo el Dr. Johnston.

POINT fue respaldado por la Red de Ensayos de Tratamiento de Emergencias Neurológicas (NETT) de NINDS 

Se necesita más investigación para investigar formas de reducir el riesgo de hemorragia y examinar el impacto del tiempo de tratamiento en los resultados. Además, los estudios futuros pueden ayudar a identificar medicamentos similares que están asociados con menos eventos adversos.

El POINT fue un ensayo aleatorizado, en el que se asignaron pacientes con accidente cerebrovascular isquémico leve o AIT de alto riesgo para recibir clopidogrel a una dosis de carga de 600 mg el día 1, seguido de 75 mg por día, más aspirina (a una dosis de 50 a 325 mg por día) o el mismo rango de dosis de aspirina sola.

La dosis de aspirina en cada grupo fue seleccionada por el investigador del sitio.

El resultado primario de eficacia en un análisis de tiempo hasta el evento fue el riesgo de un compuesto de eventos isquémicos mayores, que se definió como accidente cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio o muerte por un evento vascular isquémico, a los 90 días.

Un total de 4881 pacientes se inscribieron en 269 sitios internacionales.

El ensayo se detuvo después de que el 84% del número previsto de pacientes se inscribió porque la tabla de control de datos y seguridad determinó que la combinación de clopidogrel y aspirina se asoció con un menor riesgo de eventos isquémicos mayores y un mayor riesgo de hemorragia mayor que la aspirina sola a los 90 días.

Los principales eventos isquémicos ocurrieron en 121 de 2432 pacientes (5.0%) que recibieron clopidogrel más aspirina y en 160 de 2449 pacientes (6.5%) que recibieron aspirina más placebo (razón de riesgo, 0.75, intervalo de confianza [IC] del 95%, 0.59 a 0.95; = 0.02), con la mayoría de los eventos ocurriendo durante la primera semana después del evento inicial.

La hemorragia mayor ocurrió en 23 pacientes (0.9%) que recibieron clopidogrel más aspirina y en 10 pacientes (0.4%) que recibieron aspirina más placebo (razón de riesgo, 2.32, IC 95%, 1.10 a 4.87, P = 0.02).

Estos resultados permitieron concluir que en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico leve o TIA de alto riesgo, aquellos que recibieron una combinación de clopidogrel y aspirina tuvieron un menor riesgo de eventos isquémicos mayores pero un mayor riesgo de hemorragia mayor a los 90 días que los que recibieron aspirina solo.

* International study suggests combination therapy may prevent stroke in certain people

** Johnston SC, Easton JD, Farrant M, Barsan W, Conwit RA, Elm JJ, Kim AS, Lindblad AS, Palesch YY; Clinical Research Collaboration, Neurological Emergencies Treatment Trials Network, and the POINT Investigators. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med. 2018 May 16. doi: 10.1056/NEJMoa1800410. [Epub ahead of print]

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