Cocaína y beta bloqueantes
Un reciente número del International Journal of Cardiology publicó un artículo firmado por López y cols que trató el tema del uso de beta bloqueantes en el tratamiento del compromiso cardíaco debido al consumo de cocaína*.
Editorialistas de Italia y Serbia comentaron dicha publicación en el mismo número de la revista y su texto será analizado en la NOTICIA DEL DÍA**.
Señalan en su comentario Editorial que la cocaína es la segunda droga ilícita más extendida en Europa, después del cannabis, que se calcula que consumen alrededor de 13 millones de europeos al menos una vez en su vida (3,9% de los adultos de 15 a 64 años).
La cocaína se puede fumar, inhalar, absorber a través de todas las mucosas o administrar por vía intravenosa, con diferencias farmacocinéticas (el inicio de la acción varía de 3 a 5 minutos, el efecto dura de 30 minutos después de la administración intravenosa hasta tres horas después de la ingestión).
La cocaína aumenta la actividad de los neurotransmisores de monoamina en el sistema nervioso central y periférico, bloqueando la recaptación de dopamina, norepinefrina y serotonina, y modula los receptores opioides endógenos, lo que produce una sensación de aumento de energía, alerta, euforia y disminución del cansancio.
Se hidroliza en el hígado mediante carboxiesterasas en compuestos solubles en agua que se excretan en la orina: otras sustancias, como el alcohol y los opioides, pueden interferir con su metabolismo y aumentar sus efectos.
El uso de cocaína está asociado con complicaciones agudas y crónicas que pueden involucrar cualquier sistema, siendo el más común el sistema cardiovascular. Se ha estimado que una cuarta parte de los infartos de miocardio no fatales en personas de 18 a 45 años de edad son atribuibles al consumo de cocaína.
La fisiopatología de las complicaciones cardiovasculares implica varios mecanismos: además de los efectos mediados por vía simpática (vasoconstricción coronaria y periférica, así como el inotropismo cardíaco y el cronotropismo), la cocaína actúa directamente sobre las células endoteliales al bloquear la síntesis de óxido nítrico (NO) y promover la liberación de endotelina -1, en células vasculares del músculo liso al alterar los efectos inducidos por acetilcolina y al manejo del calcio intracelular, pero también en miocardiocitos, al bloquear directamente los canales de sodio, potasio y calcio, con efectos inotrópicos negativos y proarrítmicos directos similares a otros bloqueadores de los canales de sodio.
Durante la asunción concomitante de cocaína y alcohol, también se produce un metabolito cardiotóxico (cocaetileno).
Además, la cocaína induce un estado proinflamatorio y protrombótico mediante la activación de mastocitos, plaquetas (directamente o inhibiendo la recaptación de la serotonina de las plaquetas) y la coagulación (aumentando el factor tisular endotelial, el inhibidor de fibrina-gen y el activador del plasminógeno-1).
Por un lado, todos estos mecanismos provocan una mayor demanda de oxígeno miocárdico, vasoespasmo y trombosis en el contexto agudo, pero también una aterosclerosis de inicio temprano con uso iterativo, que conduce a síndromes coronarios agudos y miocardiopatía isquémica crónica.
Por otro lado, las complicaciones cardiovasculares no isquémicas de la cocaína comprenden crisis hipertensivas, disección o rotura aórtica, hemorragia cerebral, fibrosis mesangial renal, arritmias y muerte súbita cardíaca, endocarditis, síndrome de Takotsubo, miocarditis, hipertrofia cardíaca, miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca.
Además de los cambios isquémicos, los hallazgos histológicos cardíacos comprenden la pérdida de miofibrillas y miofilamentos, necrosis de la banda de contracción, infiltrados intersticiales con células inflamatorias y fibrosis; en algunos casos, la miocarditis caracterizada por infiltrados eosinófilos perivasculares se ha atribuido a una reacción de hipersensibilidad a la cocaína o contaminantes como la anfetamina, los azúcares o el talco.
La endocarditis es promovida por bacterias que ingresan al torrente circulatorio cuando los adictos utilizan jeringas no esterilizadas, pero también por desregulación inmune y predisposición a lesiones tisulares histológicas.
Las anomalías vasculares incluyen disfunción endotelial, apoptosis de las células del músculo liso y necrosis quística de la capa media.
Varios estudios de resonancia magnética cardiovascular confirman la presencia de edema miocárdico en hasta un 47% y fibrosis en hasta un 73% de los consumidores asintomáticos de cocaína.
Los bloqueadores beta son una piedra angular de la terapia cardiovascular, pero su uso en pacientes adictos a la cocaína ha sido objeto de debate, ya que un informe de un caso en 1985 sugiere que los bloqueadores beta selectivos podrían producir no solo una hipertensión paradójica como resultado de la α- estimulación del receptor, pero también vasoconstricción coronaria.
Otro informe de caso describió colapso cardiovascular y muerte en un paciente tratado con metoprolol después de consumir 1 g de cocaína intranasal.
Por este motivo, el bloqueador β1 / β2 / α1 labetalol se utilizó en pacientes que fueron tratados inicialmente con cocaína intranasal, y aunque no empeoró la vasoconstricción coronaria inducida por cocaína, su falta de efecto contribuyó aún más a la percepción de que la terapia con bloqueadores beta en los usuarios de cocaína era inadecuada.
Se han publicado estudios recientes sobre pacientes adictos a la cocaína tratados con bloqueadores beta y, en general, mostraron efectos neutros o incluso beneficiosos en los resultados cardiovasculares.Como se señaló, en el mismo número del Journal, López et al realizaron un análisis retrospectivo en 72 usuarios activos de cocaína sin tratamiento previo con bloqueadores beta, afectados por insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF).
Después de 12 meses de tratamiento, 38 pacientes que recibieron bloqueadores beta tuvieron más probabilidades de tener una mejoría en su clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), así como más bajos índices en eventos cardiovasculares e insuficiencia cardíaca y hospitalizaciones, en comparación con 34 pacientes que no recibieron beta-antagonistas.
Al comparar a los pacientes que recibieron bloqueo alfa / beta mixto (carvedilol, n = 23) con los que recibieron bloqueo selectivo β1 (succinato de metoprolol, n = 15), no hubo diferencias en la mejoría de la FEVI, mientras que la clase NYHA mostró una mayor mejoría en el subgrupo de carvedilol.
El pequeño número de pacientes y la naturaleza retrospectiva del estudio representan importantes limitaciones, en particular porque los betabloqueadores no se prescribieron en forma aleatorizada.
Además, faltó información sobre la adherencia a la terapia, así como sobre la cantidad y la vía de uso de la cocaína: este es un punto crucial para todos los estudios sobre el supuesto de drogas ilícitas.
Por un lado, todos los pacientes deben ser evaluados regularmente y con frecuencia durante el seguimiento, para garantizar la adherencia terapéutica durante el estudio; por otro lado, la exclusión de pacientes menos conformes del estudio representa un sesgo, lo que hace que el estudio sea significativamente menos representativo de la población general de pacientes.
Finalmente, el sustrato patológico de la insuficiencia cardíaca no se investigó por completo: la angiografía coronaria se realizó en la mayoría (n = 52, 72%) pero no en todos los pacientes; tampoco se realizó resonancia magnética cardiovascular para investigar la presencia y extensión de la fibrosis y edema miocárdicos.
En general, -concluyen los editorialistas-, el estudio de López sugiere que la terapia con bloqueadores beta es generalmente segura y efectiva en adictos a la cocaína con HFrEF, pero sus resultados no son concluyentes. Se necesitan más estudios multicéntricos para investigar las mejores estrategias de prevención y tratamiento en los usuarios de cocaína.
* P.D. Lopez, A. Akinlonu, T.O. Mene-Afejuku, C. Dumancas, M. Saeed, E.H. Cativo, F. Visco, S. Mushiyev, G. Pekler, Clinical outcomes of Β-blocker therapy in cocaine- associated heart failure, Int. J. Cardiol. (2018) https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2018. 08.058 in press.
** Barison, A., Aquaro, G. D., Seferović, P. M., & Emdin, M. (2018). Beta-blockers: A real antidote for cocaine-related heart disease? International Journal of Cardiology. doi:10.1016/j.ijcard.2018.10.003
