Colchicina en bajas dosis para el tratamiento de la enfermedad aterosclerótica
El 23 de junio de 2023, Medscape distribuyó un texto original firmado por Sue Hughes en el que aborda el rol de la colchicina en bajas dosis para el tratamiento de la enfermedad aterosclerótica.
Debido precisamente a esta originalidad, la NOTICIA DEL DÍA considera oportuno la transcripción completa del texto.
Señalan que la reciente aprobación en EE. UU. de una nueva dosis baja de colchicina de 0,5 mg (Lodoco; Agepha Pharma) con una amplia indicación para su uso en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD por sus siglas en inglés) representa un enfoque de tratamiento completamente nuevo, dirigido específicamente a la inflamación como factor impulsor de la aterosclerosis .
La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) otorgó a la colchicina una etiqueta muy amplia: reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes adultos con ASCVD establecida o con múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
Pero, ¿cómo se utilizará el fármaco en la práctica clínica?
«La idea de la inflamación como impulsora de la aterosclerosis y el riesgo cardiovascular ha existido durante décadas, y es muy conocido que la aterosclerosis es un proceso inflamatorio. Sin embargo, el tratamiento de la inflamación es nuevo, ya que no hemos tenido un agente específico que se dirija a la inflamación antes. , señala Michael Joseph Blaha, MD, Director de Investigación Clínica del Centro Ciccarone para la Prevención de Enfermedades Cardiovasculares en el Hospital Johns Hopkins de Baltimore.
Blaha, quien ha sido asesor científico no remunerado de Agepha, agrega que la aprobación de la colchicina en dosis bajas «abrirá la puerta para tener una conversación de rutina sobre el riesgo inflamatorio residual en nuestros pacientes; y debemos determinar exactamente cómo lo hacemos .»
Blaha no está sorprendido por la indicación aprobada por la FDA para la colchicina, y señala que el principal ensayo a gran escala que respalda su uso en ASCVD, el ensayo LoDoCo-2, incluyó una población amplia similar.
«Creo que la aprobación fue apropiada ya que la indicación siempre debe seguir los datos. Pero creo que la forma en que se usará realmente el fármaco dependerá del contexto de los diferentes pacientes individuales», comenta.
«El paradigma que se presenta es la idea del riesgo residual que tienen los pacientes después de haber sido tratados con el estándar de atención, que en la mayoría de los casos es una estatina y un control de la presión arterial, y qué impulsa ese riesgo residual», señala.
«Si pensamos que los pacientes todavía tienen un alto riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes, tenemos que pensar qué haremos a continuación. Aquí es donde entrará este fármaco”.
Blaha señala que ahora existen múltiples opciones para reducir el riesgo residual; él cree que dependerá del perfil del paciente en cuanto a cuál de esas opciones se elige primero.
«Si después del tratamiento con estatinas en dosis altas todavía tienen LDL elevado, entonces podemos agregar otro fármaco reductor de LDL; o podría ser la diabetes y la obesidad lo que queremos abordar primero, o los triglicéridos elevados . Pero ahora, también podemos considerar la inflamación residual riesgo si pensamos que el paciente tiene una inflamación residual de la placa», dice.
«Entonces, la colchicina será una de varias opciones más allá de una estatina en las que podemos pensar como el siguiente paso para tratar el riesgo residual”.
¿Es necesaria la medición de la PCR?
Aunque los niveles elevados de proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP por sus siglas en inglés) son un marcador de inflamación en ASCVD, los dos ensayos principales de colchicina en ASCVD, los cuales mostraron grandes beneficios del fármaco, no midieron hsCRP, lo que generó preguntas como a si la medición de este biomarcador es necesaria para seleccionar pacientes para el tratamiento con colchicina.
«Algunos médicos favorecerán la prueba de hsCRP y el tratamiento de aquellos con niveles superiores a 2 mg/L. Creo que eso es muy razonable», dice Blaha.
«Sin embargo, dado que la hsCRP no se midió en los ensayos, no creo que la prueba de este biomarcador sea obligatoria para establecer que hay inflamación», agrega.
«La etiqueta no estipula que se deba medir la PCR. Les da libertad a los médicos; pueden medir la PCR o no tienen que hacerlo».
Blaha también agrega que los médicos deben pensar en lo que impulsa el riesgo residual en cada paciente individual: «Si cree que sus otros factores de riesgo están bien controlados pero aún tienen eventos recurrentes, entonces podemos considerar la colchicina como una forma de reducir su riesgo residual». riesgo que probablemente sea causado por la inflamación.
«Estamos en un gran lugar en la medicina cardiovascular, ya que tenemos varias opciones diferentes para usar después de una estatina, y ahora también tenemos esta nueva terapia dirigida a la inflamación.
Si bien podemos usar todas estas opciones juntas, creo que la mayoría de los médicos querrán priorizar las terapias usando las que creen que reducirán más el riesgo residual en cada paciente individual», explica Blaha.
Paul Ridker, MD, director del Centro para la Prevención de Enfermedades Cardiovasculares del Brigham and Women’s Hospital en Boston, es uno de los principales actores en el campo de la inflamación cardiovascular y ha ayudado a desarrollar las pruebas de hsCRP. Tiene puntos de vista similares.
«Esta aprobación de la FDA es extremadamente importante, ya que llamará la atención sobre el papel de la inflamación en la aterosclerosis y la necesidad de tratarla», dice.
«Los médicos deben ser conscientes de que, sí, debemos reducir el colesterol de manera agresiva, pero también deben saber que hay otro eje que impulsa la aterosclerosis, y esa es la inflamación.
Y hasta ahora, no hemos tenido un medicamento aprobado por la FDA para tratar la inflamación».
Ridker enfatiza que no quiere socavar la reducción de lípidos : «Las terapias dirigidas a la inflamación no compiten con las destinadas a la reducción de lípidos.
Sabemos que la reducción de lípidos funciona. Pero ahora también tenemos otro enfoque. El desafío aquí es educar a los médicos. en este nuevo enfoque».
Ridker dice que ya usa colchicina en dosis bajas para pacientes a los que se refiere como «viajeros frecuentes»; aquellos que siguen regresando a pesar de la reducción agresiva de lípidos.
«Tienen múltiples angioplastias, cirugía de bypass, etc.»
Al igual que Blaha, Ridker cree que los médicos deberían comenzar a usar este medicamento en pacientes de alto riesgo que ya toman una estatina y que tienen un riesgo inflamatorio residual:
«[El] paciente cuyo problema biológico subyacente es la inflamación [es a quien] realmente queremos tratar con este medicamento.
Ahí es donde es más probable que sea altamente efectivo y donde el nivel de comodidad será mayor».
Él cree que la medición de hsCRP es una forma adecuada de seleccionar a estos pacientes.
«Creo que esto es un gran impulso para comenzar a tener una medición de CRP mucho más amplia, de modo que podamos dirigir este fármaco antiinflamatorio a los pacientes con riesgo inflamatorio residual, aquellos con un nivel de hsCRP superior a 2 mg/L», dice, estimando que este podría aplicarse a alrededor del 30%-40% de los pacientes con ASCVD que ya están tomando una estatina.
Jean-Claude Tardif, MD, director del Centro de Investigación del Montréal Heart Institute, Canadá, quien fue el investigador principal del otro ensayo controlado aleatorizado de colchicina en enfermedades cardíacas, el ensayo COLCOT, tiene una opinión algo diferente.
Él cree que la colchicina debería convertirse en el «segundo pilar» del tratamiento de ASCVD, junto con las estatinas, para casi todos los pacientes.
Tardif se refiere al estudio reciente (dirigido por Ridker) en The Lancet , que mostró que entre los pacientes que ya toman una estatina, aquellos con altos niveles de inflamación tenían el mayor riesgo de eventos futuros.
«Entonces, el siguiente paso después de una estatina debe ser considerar la reducción de la inflamación», dice.
«A pesar de todos los medicamentos que tenemos, ASCVD sigue siendo la principal causa de muerte en el mundo occidental.
Lo que impulsa estos eventos es en gran medida la inflamación, por lo que tiene sentido abordar directamente la reducción de la inflamación en el vaso, con un medicamento como la colchicina», dijo.
«Diría que todos los pacientes con aterosclerosis coronaria son candidatos potenciales para la colchicina en dosis bajas siempre que no tengan una enfermedad renal grave, lo cual es una contraindicación», dice Tardif.
«Si quiere afinar esto un poco más, los que tienen un riesgo particular son los que tienen eventos recurrentes, los que tienen múltiples factores de riesgo y los que tienen un [infarto de miocardio] reciente.
En estos pacientes, tendría mucho más sentido agregar colchicina en dosis bajas a las estatinas en dosis altas», agrega.
Tardif dice que no va a utilizar las mediciones de PCR para seleccionar pacientes para el tratamiento con colchicina:
«Aunque medir la PCR puede tener sentido intuitivamente, los dos grandes ensayos aleatorios de colchicina no seleccionaron pacientes en función de una PCR elevada, y mostraron un beneficio general. .
«Si considero que un paciente con ASCVD tiene un alto riesgo de eventos futuros y ya está tomando una estatina, consideraré la colchicina en todos estos pacientes, siempre que no tengan una enfermedad renal grave».
Tardif cree que ASCVD debe seguir el modelo de insuficiencia cardíaca que tiene varios pilares de tratamiento dirigidos a diferentes objetivos que se usan juntos.
«Creo que deberíamos aplicar el mismo enfoque a los pacientes con ASCVD», agrega.
«Sí, necesitamos combatir el colesterol con una estatina, pero ahora también podemos combatir la inflamación con colchicina».
Steve Nissen, MD, profesor de medicina en la Clínica Cleveland, Ohio, que no participó en los ensayos de colchicina, también está entusiasmado con el uso de esta droga.
Pero al igual que Ridker y Blaha, favorece la selección de pacientes que probablemente se beneficiarán más.
«He sido un defensor de la hipótesis inflamatoria durante muchos años y hemos estado en la búsqueda de una terapia antiinflamatoria pura que podamos agregar al tratamiento estándar de pacientes con enfermedad coronaria. Y la colchicina tiene la seguridad y la eficacia para hacer esto», comenta Nissen.
«Lo que ofrece la colchicina aquí es un fármaco económico con datos bastante buenos sobre la reducción de la morbilidad por enfermedad coronaria.
Tiene un mecanismo completamente diferente, por lo que es probable que su beneficio sea aditivo a las estatinas. Creo que probablemente podríamos hacer mucho bien en muy poco gasto con solo usar estas dos terapias», dice.
«Pero en este momento, mi preferencia será usar colchicina de forma selectiva en aquellos con PCR elevada. Creo que es lógico. Solo me preocupa la polifarmacia.
Algunos de mis pacientes ya están tomando cinco, seis o siete medicamentos. Necesito tener una razón para agregar un fármaco adicional, y no estoy seguro si realmente analizamos esto con cuidado de que los pacientes con una PCR baja obtengan el mismo beneficio. Podrían hacerlo, pero lo dudo», señala.
«Puede haber más investigaciones y análisis que nos ayuden a comprender la relación entre la CRP y la eficacia de la colchicina, y eso puede ayudarnos a resolver esto», agrega.
En términos de seguridad y tolerabilidad de la dosis de colchicina de 0,5 mg, los expertos parecen pensar que esto es muy manejable.
«Cuando se usa para la gota o la pericarditis , la colchicina generalmente se administra en una dosis de 0,6 mg dos veces al día y esto puede causar muchos efectos secundarios gastrointestinales [GI]», dice Nissen.
«Pero la dosis baja aprobada para ASCVD (0,5 mg una vez al día) parece tolerarse mucho mejor. Hay algunos efectos secundarios gastrointestinales, pero no son intolerables y, por lo general, desaparecen con el tiempo».
Ridker agrega que en los ensayos aleatorizados, los efectos adversos fueron «bastante mínimos», pero «habiendo dicho eso, este medicamento no debe usarse en enfermedades renales o hepáticas graves, y hay algunas interacciones entre medicamentos que debemos tener en cuenta.
Pero, en general, los efectos secundarios son raros con la dosis baja. Puede haber algunos efectos gastrointestinales, pero son principalmente leves y generalmente se pueden tratar a través de ellos».
Blaha está de acuerdo en que este no es un fármaco para pacientes con enfermedad renal avanzada, «y hay algunas interacciones farmacológicas que debemos tener en cuenta, pero la lista no es tan larga.
Hay una señal de efectos secundarios gastrointestinales y musculares moderados, pero la mayoría de los pacientes podrán tomarlo sin problemas.
Debido a que ya se usa en la gota, los médicos ya se sienten bastante cómodos con su uso».
Para concluir, Blaha dice que cree que la prescripción de colchicina comenzará con los cardiólogos, quienes la usarán primero en sus pacientes de mayor riesgo.
«Pero a medida que nos sintamos cómodos con él, creo que comenzaremos a usarlo en una gama más amplia de pacientes y, finalmente, los médicos de atención primaria comenzarán a recetarlo, de manera muy similar a lo que sucedió con las estatinas», sugiere.
«Será muy interesante ver dónde se ubica junto con las estatinas en el futuro, pero creo que algunas personas pueden imaginar que estará a la altura de las estatinas como parte de la columna vertebral del tratamiento cardiovascular en el futuro».
Tardif posee patentes sobre métodos para usar colchicina en dosis bajas después de un infarto de miocardio
https://www.medscape.com/viewarticle/993578?ecd=wnl_recnlnew3_ous_230626_MSCPEDIT_etid5570330&uac=181531DN&impID=5570330#vp_1
