Colocación de cables y electrodos de VI guiados por SPECT para TRC

A través de una Carta al Editor del JACC Cardiovascular Imaging que fue publicada en la edición de diciembre de 2019, autores de nacionalidad china, dieron a conocer los resultados de un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado en el que discutieron el tema del sitio óptimo para la colocación de cables y electrodos de VI guiado por SPECT para aumentar la eficacia de la TRC*.

Señalan que la colocación del electrodo de estimulación del ventrículo izquierdo (VI) en los sitios de activación más recientes con miocardio viable confiere una mejor respuesta a la terapia de resincronización cardíaca (TRC). 

Sin embargo, colocar el electrodo del VI en el lugar apropiado sigue siendo un desafío para lograr una respuesta adecuada. 

Definen que este estudio tuvo como objetivo validar la colocación de cables de VI guiados por tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) para mejorar la eficacia de la TRC mediante un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y controlado (GUIDE-CRT).

Las imágenes de perfusión miocárdica SPECT se realizaron utilizando sistemas SPECT convencionales con colimadores de alta resolución y baja energía en los 7 días anteriores a la  realización del procedimiento de TRC. 

Las imágenes de imágenes de perfusión miocárdica SPECT se procesaron y analizaron para generar mapas de segmentos tridimensionales (3D) para guiar la colocación de los cables del VI:

Primero, las imágenes SPECT se reconstruyeron utilizando los algoritmos de reconstrucción iterativa equipados con el sistema. 

Las imágenes transaxiales se reorientaron manualmente a imágenes de eje corto y luego se sometieron a análisis de fase para generar un mapa polar de fase y un histograma de fase para medir la disincronía del VI.

En segundo lugar, la pared miocárdica del VI fue segmentaba automáticamente por igual en 13 segmentos. Se calcularon las fases medias y la carga de la cicatriz para todos ellos. La cicatriz se detectó como una captación de perfusión miocárdica inferior al 50% de la captación máxima.

En tercer lugar, se seleccionó el segmento óptimo para la colocación del electrodo del VI entre los segmentos medio y basal que tuvieron la fase media más grande (es decir, la última activación) y la carga de la cicatriz <50%. Los segmentos adyacentes fueron los próximos al segmento óptimo y con una carga de cicatriz <50%.

En cuarto lugar, los segmentos óptimos y adyacentes se propagaron sobre superficies 3D del VI y se visualizaron con venogramas de fluoroscopia para guiar la colocación del cable del VI.

El ensayo GUIDE-CRT inscribió a 194 pacientes consecutivos de 19 centros en China. Todos los pacientes tenían ritmo sinusal con duración del QRS > o = 120 ms, fracción de eyección del VI < o = 35% y clase funcional II a IV de la New York Heart Association. 

El estudio fue aprobado por el comité de ética local y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo guiado y un grupo de control. 

Los pacientes del grupo de control se sometieron a la colocación estándar de un electrodo de VI. Para el grupo guiado, los implantadores compararon mapas de segmentos 3D y estructuras venosas del seno coronario y colocaron los cables del VI hacia los segmentos recomendados. 

Se obtuvieron imágenes de tomografía computarizada posimplante para confirmar la ubicación real del electrodo del VI. Ambos grupos se sometieron a una evaluación ecocardiográfica y se compararon para la variable principal (reducción del volumen telesistólico del VI [LVESV]) y las variables secundarias (reducción del volumen diastólico final del VI, aumento de la fracción de eyección del VI y tasa de respuesta de la TRC , que se definió como el porcentaje de pacientes con una reducción relativa de LVESV de> 15%) al inicio del estudio y a los 6 meses de seguimiento.

En total, 177 pacientes (90 grupo de control, 87 grupo guiado) completaron la implantación de TRC. En el grupo guiado, los implantadores pudieron seguir la guía SPECT para la colocación del cable VI en el 97,8% de los pacientes.

En comparación con el grupo de control, el grupo guiado tuvo una colocación de los cables del VI en el objetivo (óptima y adyacente) significativamente mayor (85,5% frente a 62,4%; p = 0,002) y una mayor magnitud de reducción de LVESV (48,2 61,6 ml frente a 28,9 54,6 ml; p = 0,030). 

En comparación con los pacientes con derivaciones de VI colocadas en segmentos no recomendados, los pacientes con derivaciones de VI colocadas en segmentos dentro del objetivo lograron una reducción del VESVI significativamente mayor (44,8 54,2 ml frente a 19,4 74,3 ml; p = 0,024), reducción del volumen telediastólico del VI (49,4 67,9 ml frente a 17,7 103,9 ml; p = 0,036) y aumento de la tasa de respuesta de TRC (57,1% vs 35,0%; p = 0,025).

En conclusión, el uso de la imagen SPECT para evaluar la última activación del VI mejoró significativamente la tasa de colocación del electrodo del VI en el objetivo, lo que produjo una mejora incremental en la eficacia de la TRC.

* Zou J, Hua W, Su Y, et al. SPECT-Guided LV Lead Placement for Incremental CRT Efficacy: Validated by a Prospective, Randomized, Controlled Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(12):2580-2583. doi:10.1016/j.jcmg.2019.07.009