Combinación de aspirina más rivaroxabán en pacientes diabéticos con enfermedad aterosclerótica
Un grupo importante de investigadores del Comité Directivo e Investigadores del estudio COMPASS, encabezados por el Dr. Salim Yusuf publicaron en la edición del 28 de marzo de 2010 en Circulation su análisis del papel de la terapia combinada antiplaquetaria y anticoagulante en la diabetes cuando está presente en paciente con enfermedades cardiovasculares*.
Los autores parten de considerar que la diabetes mellitus es un importante amplificador de riesgo en pacientes con aterosclerosis establecida.
En particular, aquellos con enfermedad polivascular, -un marcador de carga clínica aterosclerótica significativa-, y diabetes mellitus concomitante, que con frecuencia coexiste, constituyen un grupo de pacientes de muy alto riesgo sujetos a eventos isquémicos coronarios, cerebrales y periféricos.
Las terapias hipolipemiantes y los fármacos modificadores de la glucemia pueden ayudar a atenuar este riesgo.
A pesar del control efectivo de otros factores de riesgo, la diabetes todavía contribuye a un estado pro-trombótico y riesgo cardiovascular residual.
La terapia antiplaquetaria, incluida la terapia antiplaquetaria dual, se ha establecido como efectiva en una amplia variedad de pacientes ateroscleróticos estables, con alguna sugerencia al inicio del estudio de un mayor beneficio en aquellos con diabetes mellitus.
Más recientemente, se ha probado y demostrado que una estrategia de terapia antitrombótica de doble vía con un antiplaquetario y un anticoagulante de dosis reducida es efectiva en el tratamiento de estos pacientes.
El ensayo COMPASS que investigó los resultados cardiovasculares para personas que usan estrategias de anticoagulación demostró que la aspirina más rivaroxabán 2.5 mg dos veces diariamente fue superior a la aspirina más el placebo de rivaroxabán para la reducción de los eventos isquémicos en 27,395 pacientes con enfermedad arterial coronaria (CAD por sus siglas en inglés) y / o enfermedad arterial periférica (PAD por sus siglas en inglés).
Hubo una reducción significativa en la muerte cardiovascular observada con la inhibición de doble vía, así como una menor mortalidad por todas las causas.
En el presente análisis preespecificado de COMPASS, se analizaron los resultados de rivaroxaban más aspirina versus aspirina sola en los subgrupos de pacientes con o sin diabetes mellitus al inicio del estudio.
El criterio de valoración principal de eficacia fue el compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio (IM) o accidente cerebrovascular.
Los puntos finales secundarios incluyeron la mortalidad por todas las causas y todos los eventos vasculares mayores (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o eventos adversos mayores en las extremidades, incluida la amputación).
El objetivo principal de seguridad fue una modificación de los criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) para hemorragias graves.
En el estudio general se incluyeron 10.341 pacientes con diabetes y 17.054 sin diabetes.
Hubo una reducción del riesgo relativo consistente y similar para el grupo de rivaroxaban más aspirina (N = 9,152) versus el grupo de placebo más aspirina (N = 9,126) en pacientes con diabetes (N = 6,922) y sin ella (N = 11,356) para el criterio de valoración de eficacia primaria (HR 0.74, p = 0.002 y HR 0.77, p = 0.005, respectivamente, pinteraction = 0.77) y mortalidad por todas las causas (HR 0.81, p = 0.05 y HR 0.84, p = 0.09, respectivamente, pinteraction = 0.82).
Sin embargo, aunque las reducciones de riesgo absoluto parecían numéricamente mayores en pacientes con y sin diabetes, ambos subgrupos obtuvieron un beneficio similar (2.3% frente a 1.4% para el objetivo primario de eficacia a los 3 años, pinteracción cualitativa Gail-Simon <0.0001; 1.9% vs 0.6% para mortalidad por todas las causas, pinteracción = 0.02; 2.7% vs 1.7% para eventos vasculares mayores, pinteracción <0.0001).
Dado que los riesgos de sangrado fueron similares entre los pacientes con y sin diabetes, el beneficio neto preespecificado para rivaroxabán pareció particularmente favorable en el primer grupo (2.7% vs 1.0%, pinteracción cualitativa de Gail-Simon = 0.001).
Conclusiones: en la aterosclerosis estable, la combinación de aspirina más 2.5 mg de rivaroxabán dos veces al día proporcionó un grado relativo de beneficio similar en los puntos finales coronarios, cerebrovasculares y periféricos en pacientes con y sin diabetes. Dado su mayor riesgo inicial, los beneficios absolutos parecían mayores en las personas con diabetes, incluida una reducción tres veces mayor en la mortalidad por todas las causas.
* Bhatt DL, Eikelboom JW, Connolly SJ, Steg PG, Anand SS, Verma S, Branch KRH, Probstfield J, Bosch J, Shestakovska O, Szarek M, Maggioni AP, Widimský P, Avezum A, Diaz R, Lewis BS, Berkowitz SD, Fox KAA, Ryden L, Yusuf S; COMPASS Steering Committee and Investigators. The Role of Combination Antiplatelet and Anticoagulation Therapy in Diabetes and Cardiovascular Disease: Insights from the COMPASS Trial. Circulation. 2020 Mar 28. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046448. [Epub ahead of print]
