Combinación de diuréticos para la insuficiencia cardíaca aguda: un protocolo para una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios con metaanálisis en red y análisis secuencial de ensayos
Investigadores dinamarqueses elaboraron un protocolo destinado a cubrir el vacío de evidencia en lo que atañe al tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y sus resultados; lo publicaron en la versión del 8 de abril de 2024 de BMJ Open y será el tema del que hoy se ocupará la NOTICIA DEL DÍA.
Señalan de inicio que la ICA es un síndrome clínico potencialmente mortal.
Se informa que la mortalidad hospitalaria es del 4% al 10%.
Casi un tercio de los pacientes hospitalizados requieren rehospitalización dentro de los 3 meses siguientes y, tras el alta, la mortalidad al año ronda el 25-30%.
Con el aumento de la edad y las comorbilidades, la insuficiencia cardíaca contribuye a costos significativos para los sistemas de salud en todo el mundo.
En EE. UU., la ICA es el diagnóstico de ingreso primario en aproximadamente un millón de hospitalizaciones al departamento de emergencia al año, con tendencias similares en Europa
A pesar de la ampliación de las opciones de tratamiento en otros campos cardiovasculares, como la insuficiencia cardíaca crónica y el síndrome coronario agudo, las opciones de tratamiento para la ICA todavía se basan en poca o ninguna evidencia.
Actualmente, el tratamiento inicial de los pacientes hospitalizados con ICA se basa en la consecución de la descongestión con eliminación del exceso de líquido.
La ICA puede definirse como un episodio con síntomas agudos de insuficiencia cardíaca que requiere hospitalización.
Es el resultado de una descompensación en un paciente con insuficiencia cardíaca crónica o de un ingreso de novo de insuficiencia cardíaca en un paciente sin diagnóstico previo de falla ventricular.
Los síntomas incluyen disnea, edema y cansancio.
Clínicamente se observan signos de congestión sistémica y pulmonar.
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para la insuficiencia cardíaca (2021) destacan cuatro fenotipos clínicos de ICA:
(1) insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD) que ocurre en el 50% al 70% de las presentaciones,
(2) edema pulmonar agudo que representa 13 %–25% de las consultas,
(3) insuficiencia ventricular derecha aislada o
(4) shock cardiogénico que representa el último <5% de las presentaciones.
Estos pueden separarse según los signos de congestión (sin congestión = seco; congestión = húmedo) y/o perfusión periférica (normoperfusión = caliente; hipoperfusión = frío).
El propósito académico de dividir la insuficiencia cardíaca en fenotipos más distintos es evaluar tratamientos específicos, aunque las pautas subrayan la importancia de considerar la posibilidad de superposición.
Más del 75% de los pacientes con ICA presentan congestión y sobrecarga de volumen (húmedo y caliente).
La ADHF (por sus siglas en inglés de acute decompensated heart failure ) está dominada por la sobrecarga de líquidos sistémica en relación con la retención de líquidos y sal.
La insuficiencia previa del ventrículo izquierdo activa mecanismos compensatorios neuroendocrinos que incluyen el sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona con estimulación de la reabsorción tubular renal de sodio y agua.
La ICA también puede incluir una disfunción aislada del ventrículo derecho, aunque raramente, que hace que la sangre se acumule en el sistema venoso central, lo que produce edema periférico, presión venosa yugular elevada y congestión del hígado, los riñones y los intestinos.
La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) es una afección crítica y costosa con altas tasas de mortalidad que afecta a millones de personas cada año.
A pesar de los avances en la atención cardiovascular, el tratamiento de la ICA carece de pruebas sólidas.
Comúnmente se manifiesta con síntomas repentinos de insuficiencia cardíaca, como congestión pulmonar, y la fisiopatología implica sobrecarga de líquidos.
El tratamiento inicial suele basarse en diuréticos intravenosos, pero la combinación óptima de fármacos sigue siendo incierta.
Los autores plantean que revisarán sistemáticamente los ensayos controlados aleatorios que inscriban a pacientes con ICA y sobrecarga de volumen sometidos a tratamiento diurético hospitalario.
Su objetivo será investigar cualquier intervención diurética.
La estrategia de búsqueda incluirá las siguientes bases de datos: Embase, Medline, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud, Web of Science y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados.
El resultado primario será la mortalidad por todas las causas.
Los resultados secundarios serán eventos adversos graves, reingreso hospitalario e insuficiencia renal.
Los resultados del estudio informados durante el seguimiento más prolongado se utilizarán para todos los resultados.
Si corresponde, se realizará un metaanálisis, un análisis secuencial de ensayos y un metaanálisis en red.
La ICA contribuye a importantes costes para los sistemas sanitarios en todo el mundo en concepto de ingresos, reingresos y hospitalizaciones prolongadas, y constituye el diagnóstico principal de aproximadamente un millón de hospitalizaciones en urgencias al año.
Actualmente, las guías europeas de 2021 recomiendan los diuréticos de asa (por ejemplo, bumetanida, ácido etacrínico, furosemida, torasemida).
La resistencia a los diuréticos en pacientes con ICA es un problema importante y existe la necesidad de terapias descongestionantes adicionales más allá de las estrategias diuréticas tradicionales para mejorar los resultados.
Además, es necesario determinar la dosis, el momento y los métodos de administración óptimos basándose en pruebas adicionales y más sólidas.
Durante el último año, grandes ensayos han comparado acetazolamida versus placebo y tiazidas versus placebo.
Sin embargo, ningún estudio ha investigado estas estrategias entre sí, y dado que existen muchos otros diuréticos potentes, hasta ahora se desconoce cuál es el diurético óptimo además de los diuréticos de asa.
Esta revisión con metaanálisis en red analizará los datos de estos ensayos para mejorar potencialmente la atención de la ICA con resistencia a los diuréticos.
Varias revisiones han evaluado esta área, pero ninguna revisión sistemática previa ha incluido los grandes ensayos recientes y no ha evaluado combinaciones de terapia diurética con el uso tradicional de diuréticos únicos, respetando las pautas PRISMA, utilizando TSA.
Los autores reconocen la existencia de fortalezas pero también limitaciones a su propuesta de protocolo:
- La revisión sistemática se informa siguiendo la lista de verificación Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y protocolos de metaanálisis y, por lo tanto, una metodología predefinida tendrá en cuenta el riesgo de errores aleatorios y errores sistemáticos.
- Se agruparán los datos de todos los ensayos, independientemente de los fenotipos de insuficiencia cardíaca aguda y de los diuréticos específicos, lo que teóricamente dará lugar a heterogeneidad estadística y clínica.
- Se realizarán varios análisis de sensibilidad y análisis de subgrupos predefinidos para evaluar si el efecto de una intervención determinada diferirá entre condiciones y ensayos.
- La síntesis de evidencia ajustada por sesgo, datos escasos y pruebas múltiples sobre el tratamiento con una combinación de diuréticos para la insuficiencia cardíaca aguda proporcionará resultados confiables.
* Nahiz N, Lukoschewitz JD, Seven E, Olsen El Caidi N, Hove JD, Jakobsen J, Grand J. Combination of diuretics for acute heart failure: a protocol for a systematic review of randomised clinical trials with network meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ Open. 2024 Apr 8;14(4):e081890. doi: 10.1136/bmjopen-2023-081890. PMID: 38589262; PMCID: PMC11015281.
