Commotio Cordis 2023
Profesionales californianos, en los EEUU, publicaron en la edición de agosto de 2023 del Sports Medicine de Nueva Zelanda un artículo de revisión con la intención de actualizar el tema de la Commotio Cordis*.
Para introducir el tema, los autores recuerdan que el lunes 2 de enero de 2023, Damar Hamlin de los Buffalo Bills colapsó solo 9 minutos después de un partido de la Liga Nacional de Fútbol Americano (NFL) contra los Cincinnati Bengals.
En todo el mundo, millones de espectadores vieron a Hamlin recibir un golpe directo en el pecho, después de lo cual se puso de pie, dio unos pasos y luego se desplomó en el campo. Los primeros en responder lo hicieron rápidamente a su colapso como un paro cardíaco.
Inicialmente, se especuló sobre la etiología del paro cardíaco de Hamlin, con teorías que iban desde un efecto relacionado con la vacuna hasta un paro cardíaco relacionado con un trauma.
Dado que todos los jugadores de la NFL reciben una evaluación médica exhaustiva obligatoria, incluido un electrocardiograma (ECG), antes de que se les permita competir, una de las principales teorías era que Damar Hamlin colapsó debido a una commotio cordis (CC).
Debido a que 21 millones de espectadores vieron este partido de fútbol americano de la NFL televisado a nivel nacional, CC ha llamado la atención del público, y muchos se preguntan cómo les puede pasar esto a los atletas profesionales que se consideran entre las personas con mayor condición física y más conscientes de la salud.
El CC ocurre más comúnmente en deportes competitivos que en deportes recreativos, y se define como un trauma mecánico cerrado en la pared torácica anterior que puede impactar el corazón y provocar una conducción eléctrica anormal que conduce a un paro cardíaco.
Menos de 20 casos se notifican anualmente en los EE. UU.
Las tasas de supervivencia iniciales informadas desde la década de 1970 hasta la de 1990 fueron bajas, oscilando entre el 10 % y el 15 %.
Sin embargo, con la mejora de los esfuerzos de resucitación cardiopulmonar (RCP) y la concientización, se ha informado que las tasas de supervivencia en los datos del registro han aumentado al 58 % durante la última década.
En este artículo de revisión, se destaca esta importante causa de MS en los atletas y se brinda a los entrenadores atléticos, entrenadores, médicos de equipo y otro personal médico información actualizada sobre la epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y manejo de CC
Aunque algunas organizaciones, incluida la NFL, exigen la notificación de lesiones, actualmente no existe una notificación estandarizada y obligatoria de MS en atletas.
Esta falta de informes estandarizados dificulta la evaluación de la incidencia exacta de CC.
Hasta julio de 2012, había 216 casos de CC en el NCCR, y todos los casos cumplían con los siguientes criterios de inclusión:
(1) un golpe contundente no penetrante presenciado en el precordio seguido inmediatamente por colapso cardiovascular,
(2) documentación detallada de los eventos,
(3) sin evidencia de daño estructural al corazón en la autopsia de los no sobrevivientes, y
(4) ausencia de anomalías cardiovasculares subyacentes.
Aproximadamente 10-20 casos históricamente han sido reportados al NCCR cada año.
En los últimos años, ha habido una disminución en la cantidad de casos notificados al NCCR, lo que puede deberse a una disminución en la incidencia de estos eventos y/o una reducción en la cantidad de eventos deportivos en el contexto de la pandemia de COVID-19.
Sin embargo, el número de casos nuevos de CC notificados al NCCR desde julio de 2012 no está disponible públicamente.
A pesar de ser la tercera causa más común de MSC en atletas jóvenes menores de 35 años, la CC representó el 7% de los casos en el Registro Nacional de Muerte Súbita en Atletas de EE. UU. a partir de 2011.
Con base en el NCCR, el 95 % ocurre en hombres, con una edad promedio de 15 ± 9 años, con un rango de 0,2 (2 meses) a 51 años.
Una revisión reciente de 2023 de la base de datos del centro Cardiac Risk in the Young (CRY) para patología cardíaca de más de 7000 casos de MSC encontró que la commotio cordis era significativamente más común en atletas adolescentes (5 %) que en no atletas (1 %).
Se teoriza que los niños más pequeños y los adolescentes tienen un mayor riesgo de CC debido a sus paredes torácicas más delgadas y flexibles, que son menos capaces de resistir un golpe directo.
Esto puede explicar por qué hay menos casos de CC en atletas mayores con paredes torácicas más desarrolladas.
Más del 75 % de los casos ocurrieron durante deportes, con dos tercios de esos casos en deportes competitivos organizados (p. ej., béisbol, fútbol americano, fútbol) y el tercio restante en deportes recreativos (p. ej., deportes que se practican en casa, reuniones familiares o el patio de recreo).
El béisbol (51 %) sigue siendo el deporte más común para CC, seguido del softbol (11 %) y el fútbol americano;
La gran mayoría de los casos se debieron a un golpe en el pecho con un proyectil, como una pelota o un disco, aunque también ocurrieron casos después de contacto físico directo o colisiones entre competidores.
El 25 % restante de los casos informados en el NCCR no estaban relacionados con los deportes y variaban desde ataques violentos, peleas y accidentes de tránsito hasta eventos atípicos, como cuando un niño pequeño fue golpeado en el pecho por la cabeza de su perro. Figura 1
Deportes más comunes en los que se ha notificado commotio cordis a partir de 2013. Los porcentajes que se muestran reflejan los casos notificados descritos en las referencias
En una revisión retrospectiva de 2009 de las muertes de 1866 atletas jóvenes durante un período de 27 años registrado en el Registro Nacional de Muerte Súbita en Atletas de EE. UU., se informó que 30 de las 65 muertes por CC ocurrieron durante el béisbol.
En este registro, el CC se diagnosticó en función de los hallazgos de la autopsia y la historia (p. ej., las circunstancias del colapso, que a menudo se derivaron de relatos escritos o verbales a través de entrevistas con familiares, entrenadores y otros testigos).
En los EE. UU., hubo un total de siete casos informados de CC durante los juegos de fútbol americano entre 1990 y 2010.
En estos siete casos, cuatro ocurrieron durante un juego y tres durante la práctica.
Todos los casos de CC se debieron a un impacto directo en el pecho al abordar o recibir un golpe durante eventos deportivos organizados.
El Registro de Muerte Súbita de la Fédération Internationale de Football Association (FIFA) registró 617 casos de MS en jugadores de fútbol en 67 países entre 2014 y 2018 (T].
De estos, se documentó una causa de muerte en 211 casos.
La CC fue confirmada en siete casos por autopsia y altamente sospechosa en otros siete según la historia clínica (por ejemplo, impacto directo en el precordio que resultó en un paro cardíaco), contribuyendo al 7% (14/211) del total de casos en este registro.
En 11 de estos 14 casos, el balón de fútbol golpeó en el pecho y en tres hubo una entrada con impacto en el precordio. En general, hubo una tasa de supervivencia del 43% de los casos de CC en este registro.
La commotio cordis conduce a una arritmia letal que resulta de un traumatismo cerrado no penetrante sobre el precordio o la pared torácica anterior.
Sobre la base de modelos animales y datos de ECG iniciales registrados en el campo o en el departamento de emergencias (ED), la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular (TV) son las arritmias más comunes.
Es de destacar que hay dos informes de casos de fibrilación auricular como resultado de un traumatismo cerrado en la pared torácica en atletas; sin embargo, el ECG se obtuvo en el servicio de urgencias 25 min después de la colisión en un caso y en el campo en el segundo.
Por lo tanto, no está claro si estos casos específicos son verdaderos episodios de CC dado que la FV/TV no se registró inmediatamente en el momento del evento.
Los modelos experimentales de laboratorio realizados con cerdos, perros y conejos han ayudado a dilucidar cuatro factores específicos que influyen en si un traumatismo cerrado conducirá a CC:
(1) ubicación,
(2) tiempo,
(3) estructura del proyectil y
(4) velocidad.
La ubicación del trauma debe estar directamente sobre la posición anatómica del corazón.
Los hematomas precordiales son frecuentemente visibles en pacientes con CC.
No hay casos reportados de CC en humanos o modelos experimentales de trauma fuera del precordio.
El siguiente factor importante es el momento del trauma en relación con el ciclo cardíaco.
En el modelo porcino, los impactos que ocurrieron solo durante una ventana estrecha (15 ms) de repolarización ventricular (el ascenso de la onda T, que representa solo el 1% de la duración del ciclo cardíaco) dieron como resultado una FV.
Durante este estrecho intervalo del ciclo cardíaco porcino, hubo una mayor heterogeneidad de la repolarización en el miocardio, y cualquier incidencia de despolarización ventricular prematura en este breve período podría conducir directamente a la FV.
Se plantea la hipótesis de que esta despolarización ventricular prematura se debió a la activación de los canales K+ ATP sensibles al estiramiento en el miocardio después de un traumatismo cerrado.
Estos mismos modelos porcinos demostraron que la presión intracavitaria del ventrículo izquierdo aumentó entre 250 y 450 mmHg (promedio de 128 mmHg en la ecocardiografía, según el tamaño del cerdo) después de un golpe precordial, lo que probablemente active estos canales iónicos sensibles al estiramiento y predisponga al tejido cardíaco a anomalías arritmogénicas.
En los cerdos, cuando se producía un traumatismo fuera de este breve intervalo, ocasionalmente se producían otras arritmias, como un bloqueo cardíaco completo transitorio y un bloqueo de la rama izquierda del haz de His.
Curiosamente, se han informado varios casos de bloqueo cardíaco en humanos después de un traumatismo precordial directo.
Es posible que los casos antes mencionados de fibrilación auricular documentada en humanos puedan haber sido el resultado de un traumatismo ocurrido fuera del intervalo de 15 ms.
La estructura y la velocidad del proyectil también influyen en la probabilidad de CC.
Si bien existe una amplia gama de objetos que se ha informado que son responsables de casos de CC en estudios retrospectivos de humanos (p. ej., trineos, guantes de boxeo, bates de plástico), se ha encontrado que los proyectiles más duros, más pequeños y con forma de esfera son los más propensos a inducir FV letal por razones que no se han aclarado.
Los modelos experimentales en cerdos también demostraron que los proyectiles que viajaban a 40 millas por hora tenían más probabilidades de inducir FV, mientras que las velocidades superiores a 50 millas por hora tenían más probabilidades de causar daño estructural y contusión cardíaca en lugar de arritmias.
Las variables que están asociadas con CC se muestran en la Fig.
2.
Las variables asociadas con commotio cordis (CC) junto con el mecanismo propuesto para CC (Reproducido de Link y Estes, con permiso)
Si bien la commotio cordis ocurre con mayor frecuencia en los deportes organizados, los datos de registro muestran que puede ocurrir con cualquier traumatismo por fuerza contundente directamente sobre el corazón, como cuando un bebé recibió un golpe en el pecho con la cabeza de su perro mascota o cuando un niño pequeño «murió instantáneamente» después de ser golpeado en el pecho por un plato circular de trineo.
En una revisión de 25 casos, 12 pacientes colapsaron inmediatamente por el impacto directo, mientras que 13 permanecieron conscientes y activos brevemente antes del paro cardíaco.
De los 13 pacientes que no colapsaron inmediatamente con el impacto directo, se observó que abrían los ojos, intentaban o se ponían de pie, verbalizaban y/o intentaban continuar jugando (p. ej., lanzar una pelota, caminar, patinar).
Es importante tener en cuenta que el 20% de las víctimas de CC aún pueden pararse y caminar durante varios segundos después del golpe, lo que puede deberse a su capacidad para tolerar la FV durante un período de tiempo corto. También es importante reconocer que no hay síntomas prodrómicos.
El diagnóstico de CC se realiza cuando está presente lo siguiente:
(1) se produjo un evento presenciado de contacto directo con la pared torácica y fue seguido por un paro cardíaco casi inmediato,
(2) los registros de ECG en o alrededor del paro cardíaco demostraron FV/TV, y
(3) estudios posteriores confirmaron la ausencia de enfermedad cardíaca estructural subyacente, isquemia, enfermedad del sistema de conducción o trauma miocárdico en estudios de diagnóstico posteriores al paro cardíaco en sobrevivientes o autopsias.
En la evaluación diagnóstica y/o la autopsia deben excluirse otras causas de MS, incluidas la enfermedad de las arterias coronarias, miocardiopatías, cardiopatías congénita, la enfermedad valvular, las anomalías genéticas y medicamentos u otras sustancias.
La evaluación diagnóstica debe incluir una historia detallada, un examen físico y estudios de diagnóstico.
La historia debe incluir una comprensión detallada de si hubo síntomas prodrómicos y la historia obtenida de los testigos; historia médica pasada; antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, incluida la muerte súbita; historial social, incluido el consumo y/o el uso recreativo de otras sustancias (p. ej., alcohol, drogas ilícitas, medicamentos de venta libre, drogas para mejorar el rendimiento, hierbas); y medicamentos
El examen físico debe incluir una evaluación cardiopulmonar para excluir enfermedad estructural y miocárdica.
Los estudios de diagnóstico deben incluir estudios de laboratorio básicos (p. ej., hemograma completo, bioquímica), pruebas de toxicología, biomarcadores cardíacos (p. ej., troponina, creatinina quinasa-MB, péptido natriurético tipo B), ECG, imágenes de tórax (p. ej., radiografía de tórax, tomografía computarizada de tórax) e imágenes cardíacas (p. ej., ecocardiograma, imágenes de resonancia magnética cardíaca). Se puede recomendar un cateterismo cardíaco.
Los datos del ECG y los estudios de imágenes deben revisarse para identificar la presencia de canalopatías (p. ej., síndrome de Brugada, síndrome de QT prolongado) y cardiopatía estructural, respectivamente.
En una revisión de los ritmos documentados en el NCCR hasta septiembre de 2001, se analizaron los datos de ECG posteriores al paro registrados en el servicio de urgencias en 82 de los 128 pacientes: 33 pacientes tenían FV, 3 TV, 2 ritmo idioventricular, 1 bloqueo cardíaco completo y 40 asistolia.
Es probable que estos ECG registrados no fueran los ritmos iniciales en el momento del paro cardíaco o la causa incitante del paro cardíaco
Los datos del ECG y los estudios de imágenes deben revisarse para identificar la presencia de canalopatías (p. ej., síndrome de Brugada, síndrome de QT prolongado) y cardiopatía estructural, respectivamente.
Se debe realizar una autopsia para confirmar un diagnóstico en los no sobrevivientes de MS, especialmente cuando se sospecha una intención criminal.
El manejo de la CC debe seguir el manejo del paro cardíaco dirigido por las guías.
Después de que se reconoce un paro cardíaco, el sistema de respuesta de emergencia debe activarse con el uso temprano de un desfibrilador externo automático (DEA) y el inicio inmediato de una RCP de alta calidad.
Dado que los casos de CC dan como resultado FV/TV, el uso simultáneo de DEA y RCP son fundamentales para la supervivencia.
En el modelo porcino de CC, todos los episodios de FV terminaron con éxito y el 94 % de los casos terminaron con una única desfibrilación de 200 J.
En estos modelos porcinos, se observó que las descargas de DEA aplicadas a intervalos de 1 minuto desde el evento traumático tenían una tasa de supervivencia del 100 %, en comparación con solo el 46 % en las aplicadas a los 4 minutos, lo que enfatiza la importancia de las descargas inmediatas de DEA.
Los estudios iniciales sobre CC informaron tasas de supervivencia del 10 al 15 %, y los datos del NCCR informaron una tasa de supervivencia del 15 % en 2002 . En el registro actualizado del NCCR en 2013, la supervivencia se había multiplicado casi por cuatro hasta el 58 %.
Las altas tasas de supervivencia en el NCCR actualizado reflejaron tiempos de reanimación rápidos y la situación en la que ocurrió el paro cardíaco.
En individuos con un intervalo de menos de 3 min entre el colapso y el inicio de la reanimación, hubo una supervivencia del 40 %, en comparación con solo el 5 % en individuos con un retraso en la reanimación de más de 3 min.
Estas tendencias de supervivencia y mejoras en la práctica también se correlacionan con los esfuerzos para mejorar el acceso a los DEA y mejorar las tasas de primeros respondedores en la población general.
La American Heart Association recomienda que los DEA estén accesibles dentro de los 5 minutos posteriores al colapso en eventos deportivos organizados.
También se observó que la participación en deportes competitivos (en comparación con la actividad recreativa o las actividades diarias normales) también se ha asociado con la supervivencia, probablemente debido a la presencia de entrenadores deportivos y personal de emergencia en el momento del paro cardíaco y tiempos de reanimación más cortos.
Hoy en día, muchos equipos deportivos de las grandes ligas requieren que haya personal médico presente durante los juegos.
En la NFL, se requiere alrededor de 30 miembros del personal médico, incluidos entrenadores atléticos certificados, médicos ortopédicos y médicos (p. ej., medicina familiar, medicina interna, medicina de emergencia).
La Liga Nacional Estadounidense de Hockey (NHL, por sus siglas en inglés) requiere que al menos tres médicos, dos ambulancias y dos DEA estén presentes en todos los estadios, y la Liga Mayor de Béisbol de Estados Unidos (MLB, por sus siglas en inglés) exige que haya proveedores de atención médica en el lugar en cada uno de los 28 estadios.
Después de lograr el retorno de la circulación espontánea (ROSC) en el algoritmo de respuesta de emergencia, o mientras se realiza la RCP, los pacientes deben ser trasladados inmediatamente al servicio de urgencias más cercano para recibir el tratamiento adecuado.
La recurrencia de CC es extremadamente rara, con solo un caso informado de sospecha de recurrencia de CC en un adolescente joven con dos episodios de síncope distintos después de un traumatismo cerrado en el tórax.
En el primer episodio, un amigo le dio un puñetazo en la mitad del pecho y, posteriormente, perdió el conocimiento y dejó de respirar durante 10 a 15 s.
En el segundo episodio, un año después, perdió el conocimiento y, según los informes, se puso azul después de que una pelota de tenis llena de monedas lo golpeara en el pecho (recuperó el conocimiento justo cuando se inició la RCP).
Es de destacar que no hubo evidencia documentada de FV en ninguno de los episodios, por lo que aún no está claro si estos casos fueron realmente CC.
Como no hay otros datos que sugieran que los sobrevivientes de CC tienen un mayor riesgo de arritmias subsiguientes o muerte cardíaca súbita, no se han recomendado los desfibriladores cardioversores implantables. En las personas que tienen un evento de CC en un deporte, el regreso al juego se realiza caso por caso.
Además de mejorar los esfuerzos de reanimación, se están estudiando una mayor concienciación, la aplicación temprana de DEA y estrategias de prevención y mitigación.
Muchos equipos deportivos y ligas deportivas organizadas utilizan barreras torácicas como mecanismo de protección para CC y otras lesiones deportivas potencialmente mortales, y en enero de 2017, el Comité Operativo Nacional de Normas para Equipos Atléticos publicó la primera norma de rendimiento del mundo para protección torácica en béisbol y lacrosse.
Sin embargo, los protectores de la pared torácica no han demostrado protección contra la provocación de arritmias potencialmente mortales tanto en estudios retrospectivos de registro de CC como en modelos porcinos.
Se ha demostrado que las pelotas de béisbol de seguridad, una categoría de pelotas comúnmente utilizadas en T-ball, reducen el riesgo de MSC en modelos porcinos.
Las pelotas de seguridad incluyen pelotas de tenis, pelotas de goma, pelotas de tela y pelotas de impacto reducido.
Aunque no se ha estudiado que tengan el mismo impacto en humanos, actualmente se recomiendan pelotas de béisbol de seguridad apropiadas para la edad para niños de hasta 13 años.
Como conclusión, el 11 de enero de 2023, 9 días después de su paro cardíaco, Damar Hamlin fue dado de alta del hospital. Apenas unas semanas después de su paro cardíaco, fue visto asistiendo a un partido de playoffs de la NFL.
Tres meses después, el 18 de abril de 2023, la NFL y sus médicos autorizaron a Damar Hamlin a reanudar sus actividades futbolísticas por completo, y Hamlin informó en una entrevista que la causa de su colapso fue CC.
Su caso es un recordatorio crítico de la importancia del reconocimiento rápido de CC, así como de una RCP rápida y una desfibrilación temprana.
En la actualidad, las víctimas de paros cardíacos extrahospitalarios reciben RCP en solo el 40 % de los casos y desfibrilación en solo el 10 % de los casos, lo que indica que es necesario mejorar la educación pública sobre estas intervenciones clave.
Si bien Damar Hamlin sobrevivió a CC, muchos atletas jóvenes en el NCCR no lo han hecho, y se deben tomar posibles cambios de política y medidas de precaución para mejorar las tasas de supervivencia.
Se desconoce la incidencia precisa de CC en atletas, a pesar de la presencia de registros específicos de deportes nacionales e internacionales que rastrean el paro cardíaco, la MSC y las lesiones deportivas.
En la actualidad, los criterios para la presentación de nuevos casos en los registros existentes no están estandarizados y algunos registros son de difícil acceso.
Sin el mantenimiento de registros y el conocimiento de la incidencia precisa, la epidemiología y las presentaciones clínicas del CC, es difícil desarrollar nuevas reglas y políticas que mejoren la seguridad de los atletas y prevengan el CC.
Como resultado, se recomienda mejorar la notificación por parte de los preparadores físicos, entrenadores, médicos de equipo, personal de emergencias médicas y otros profesionales de la salud, junto con la creación de procesos electrónicos, estandarizados y accesibles para facilitar la notificación de casos de paro cardíaco y MS en atletas.
Si bien la presencia de personal médico es obligatoria en muchas ligas deportivas nacionales estadounidenses, como la NFL, la NHL y la MLB, así como en la Asociación Atlética Nacional Colegiada de los Estados Unidos (NCAA), este no es el caso en muchas ligas deportivas organizadas de escuelas secundarias y otras ligas deportivas amateur.
Por lo tanto, se puede recomendar la presencia de al menos un profesional médico durante los eventos deportivos organizados, y estos profesionales médicos deben estar actualizados en la certificación de soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) y soporte vital básico (BLS).
Además, sería razonable que todos los entrenadores, el personal y los jugadores estuvieran capacitados en el uso de RCP y DEA.
Existe un interés renovado a nivel estatal en los EE. UU. para aumentar la capacitación práctica en RCP y DEA en una clase de salud o educación física (PE) como parte del requisito de graduación de la escuela secundaria.
Si bien el uso de DEA ha aumentado en las últimas dos décadas, estos dispositivos no están disponibles de manera uniforme en los gimnasios escolares, en los campos deportivos o en los estadios deportivos donde se realizan deportes organizados.
Donde están disponibles, los estudios publicados muestran que los DEA no siempre reciben un buen mantenimiento, los profesionales médicos a menudo no están capacitados sobre cómo usarlos y casi la mitad de los entrenadores y el personal no pueden identificar dónde están ubicados.
La distribución y el mantenimiento de los DEA en las instalaciones deportivas, la capacitación específica en el uso de los DEA y los planes de acción de emergencia formalizados probablemente conducirían a tasas de supervivencia aún más altas.
La implementación de estas recomendaciones requerirá personal y financiamiento, y ahora hay esfuerzos legislativos federales y campañas a nivel nacional para abordar esto.
En marzo de 2023, la NFL junto con otras importantes ligas deportivas profesionales estadounidenses, organizaciones de defensa de los pacientes y grupos médicos líderes como la American Heart Association lanzaron una campaña nacional llamada The Smart Heart Sports Coalition..
Desde entonces, se han unido otras organizaciones profesionales, como la Heart Rhythm Society, el American College of Cardiology y la American Medical Society for Sports Medicine.
La coalición aboga por que los gobiernos estatales implementen políticas para prevenir los resultados fatales de un paro cardíaco entre los estudiantes de secundaria y ha comprometido más de $ 1 millón para las escuelas secundarias de todo el país para la educación y el equipo de RCP y DEA.
En conjunto, estos esfuerzos probablemente darán como resultado una mayor seguridad para los atletas y reducirán la mortalidad por CC.
* Peng T, Derry LT, Yogeswaran V, Goldschlager NF. Commotio Cordis in 2023. Sports Med. 2023 Aug;53(8):1527-1536. doi: 10.1007/s40279-023-01873-6. Epub 2023 Jun 29. PMID: 37382827; PMCID: PMC10356869.
