Comorbilidades e incidencia de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada
En la edición del 1º de agosto de 2025 del BMJ Open, investigadores chinos publicaron los resultados y conclusiones de una revisión sistemática y metaanálisis de estudios de cohorte que analizó las condiciones comórbidas que se asocian con la incidencia de insuficiencia cardíaca con Fey preservada*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy comentará la publicación del BMJ Open.
Para introducirse en el desarrollo de su posición, los autores señalaron que la insuficiencia cardíaca se considera la manifestación terminal de la progresión de la enfermedad cardiovascular, con una mortalidad reportada a 5 años que excede el 50%.
Con base en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), la insuficiencia cardíaca se clasifica en tres subtipos:
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr; FEVI ≤ 40%),
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección de rango medio (FEVI 41-49%) e
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp; FEVI ≥ 50%).
Aunque la incidencia de ICFEr ha disminuido en los últimos años debido a un mejor manejo de los factores de riesgo y a los avances terapéuticos, la prevalencia de ICFEp sigue siendo persistentemente alta.
Entre las personas ≥ 65 años, la ICFEp constituye aproximadamente el 70% de los casos de insuficiencia cardíaca.
Con el envejecimiento de la población, se espera que la prevalencia de ICFEp aumente un 10% por década.
Las terapias convencionales para la insuficiencia cardíaca, incluidos los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los receptores de angiotensina, los betabloqueantes y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, no han demostrado una eficacia sustancial en el manejo de la ICFEp.
Esto resalta la necesidad urgente de prevención primaria e intervención temprana.
La evidencia emergente indica que los pacientes con ICFEp suelen presentar numerosas afecciones comórbidas.
Los informes sugieren que más del 95 % de los pacientes con ICFEp padecen simultáneamente otros problemas de salud, como hipertensión, diabetes, fibrilación auricular (FA) y obesidad.
Esta complejidad ha llevado a los investigadores a considerar cada vez más la ICFEp no como una afección singular, sino como un síndrome que involucra múltiples procesos patológicos.
A nivel molecular, las vías compartidas, que incluyen inflamación, estrés oxidativo y fibrosis, están implicadas en el desarrollo de la ICFEp, con marcadores séricos como el factor de necrosis tumoral-α, la interleucina-6 y el factor de diferenciación del crecimiento 1 vinculados a su aparición y resultados adversos.
Por lo tanto, identificar y abordar las comorbilidades que aumentan el riesgo de ICFEp es crucial para reducir la carga de la enfermedad.
Sin embargo, la investigación sobre las comorbilidades de la ICFEp desde una perspectiva de morbilidad sigue siendo limitada, y las discrepancias en las mediciones de resultados entre los estudios han obstaculizado la identificación e intervención efectivas en grupos de alto riesgo.
Por lo tanto, se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis para sintetizar la evidencia existente sobre las comorbilidades asociadas con la incidencia de ICFEp.
Los objetivos principales fueron identificar las comorbilidades específicas asociadas con el desarrollo de ICFEp y cuantificar sus correspondientes HR.
Esta investigación busca facilitar la identificación temprana de poblaciones de alto riesgo, lo que permite implementar estrategias de prevención personalizadas que podrían reducir la prevalencia de ICFEp y la carga de enfermedad
Insistiendo con lo expresado más arriba, el objetivo del estudio fue Identificar comorbilidades asociadas a incidencia de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) y cuantificar sus HR para estratificación temprana del riesgo y prevención.
Para ello se diseñó una revisión sistemática y metaanálisis que fue registrado en PROSPERO (CRD42024505533).
El análisis principal priorizó los HR sin ajustar; el análisis exploratorio incorporó los HR ajustados.
Las fuentes de datos Ovid MEDLINE, Embase y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados hasta el 15 de junio de 2025.
Ovid es una plataforma que ofrece acceso a diversas bases de datos, principalmente en el ámbito de la medicina y las ciencias de la salud.
En muchos casos, se refiere específicamente a la base de datos MEDLINE, que se encuentra alojada en esta plataforma.
Los criterios de elegibilidad para la selección de estudios tuvo en cuenta estudios de cohortes de adultos (≥18 años) sin antecedentes de IC que reporten HR para comorbilidades asociadas a ICFEp.
Fueron excluídas: publicaciones en otros idiomas, revisiones, estudios no clínicos y estudios sin datos de HR.
Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron su calidad utilizando la Escala de Newcastle-Ottawa.
Los modelos de efectos aleatorios agruparon los HR.
La heterogeneidad se investigó mediante gráficos de Galbraith/Baujat, metarregresión y análisis de subgrupos.
El sesgo de publicación se evaluó mediante gráficos de embudo y las pruebas de Egger y Begg.
Entre los resultados obtenidos se observó que entre 61 estudios elegibles, 22 que informaron HR no ajustados formaron el análisis primario, identificando cinco comorbilidades con riesgo significativo de incidencia de ICFEp:
fibrilación auricular (FA) (HR 2,92, IC del 95% 1,94 a 4,37, I²=86,6%),
hipertensión (HR 2,28, IC del 95% 1,35 a 3,84, I²=96,9%),
diabetes (HR 1,88, IC del 95% 1,54 a 2,30, I²=58,2%),
obesidad (HR 1,70, IC del 95% 1,45 a 2,00, I²=69,7%) e
infarto de miocardio (IM) (HR 1,62, IC del 95% 1,18 a 2,23, I²=72,1%).
Por el contrario, la enfermedad renal crónica (ERC) (HR 1,44; IC del 95 %: 0,68 a 3,06; I² = 86,6 %) y la enfermedad cerebrovascular (HR 1,72; IC del 95 %: 0,93 a 3,18; I² = 77,2 %) mostraron asociaciones no significativas.
Un análisis exploratorio que integró los HR no ajustados de los estudios primarios y los HR ajustados de 39 estudios adicionales confirmó estas cinco comorbilidades como factores de riesgo significativos, y la ERC volvió a mostrar una asociación no significativa.
Al someter a discusión los hallazgos señalados, los autores remarcaron que esta revisión sistemática y metaanálisis sintetizó la evidencia de 61 estudios identificados mediante búsquedas exhaustivas de literatura centradas en las comorbilidades asociadas con la incidencia de ICFEp.
Los análisis primarios utilizaron HR no ajustados, mientras que los análisis exploratorios incorporaron HR tanto ajustados como no ajustados, lo que arrojó dos hallazgos principales:
primero, ambos enfoques analíticos demostraron asociaciones significativas entre las comorbilidades cardiovasculares, endocrinas y respiratorias y la incidencia de ICFEp.
segundo, la FA, la diabetes, la hipertensión, la obesidad y el infarto de miocardio mostraron asociaciones de riesgo consistentes con la ICFEp, mientras que la evidencia que vincula la ERC con la incidencia de ICFEp no fue concluyente.
Este estudio integra sistemáticamente la evidencia existente sobre las comorbilidades asociadas con la ICFEp, proporcionando una base para identificar fenotipos de alto riesgo e informar estrategias preventivas específicas.
En consonancia con opiniones anteriores, estos hallazgos demuestran asociaciones significativas entre las comorbilidades cardiovasculares, endocrino-metabólicas y respiratorias y la incidencia de ICFEp.
Hill et al. propusieron un marco de clasificación etiológica para los modelos preclínicos de la ICFEp, categorizando los subtipos como:
geriátrico,
cardiometabólico e
hipertensivo.
De manera similar, Ge aboga por una clasificación basada en la etiología para abordar los desafíos terapéuticos, definiendo cinco subtipos de ICFEp:
vascular,
cardiomiopático,
vascular del corazón derecho/pulmonar,
valvular-arrítmico y
extracardíaco.
La investigación básica indica además que las comorbilidades multiorgánicas (p. ej., cardiovascular, metabólica, respiratoria) modulan la patogénesis y el pronóstico de la ICFEp a través de vías inflamatorias.
Aunque los patrones de comorbilidad de la ICFEp se debaten activamente, la evidencia actual sigue siendo en gran medida teórica, con evidencia limitada de medicina basada en la evidencia.
Este metaanálisis proporciona una validación epidemiológica cuantitativa y sienta las bases para la clasificación biológicamente estratificada de la ICFEp.
Asimismo, identifica cinco comorbilidades de alto riesgo para la incidencia de ICFEp:
FA (HR 2,92, IC del 95 % 1,94 a 4,37, I² = 86,60 %),
hipertensión (HR 2,28, IC del 95 % 1,35 a 3,84, I² = 96,90 %),
diabetes (HR 1,88, IC del 95 % 1,54 a 2,30, I² = 58,20 %),
obesidad (HR 1,70, IC del 95 % 1,45 a 2,00, I² = 69,70 %) e
IM (HR 1,62, IC del 95 % 1,18 a 2,23, I² = 72,10 %).
Estos hallazgos refuerzan los conceptos clínicos establecidos a la vez que proporcionan nuevos conocimientos sobre la incidencia de ICFEp.
Aunque revisiones sistemáticas anteriores han dilucidado las asociaciones entre estas comorbilidades y la ICFEp, se centraron principalmente en resultados como la mortalidad y las tasas de readmisión, con menos atención al riesgo de incidencia de ICFEp.
Fundamentalmente, a diferencia de revisiones anteriores que examinaron comorbilidades individuales de forma aislada, el enfoque estandarizado de estos autores, que incluye períodos de búsqueda consistentes, métodos estadísticos y criterios de inclusión, proporciona una perspectiva unificada que mejora la confiabilidad de las conclusiones y establece una base para identificar poblaciones de alto riesgo y desarrollar estrategias preventivas.
En el caso de la enfermedad cerebrovascular y la ERC, el análisis no encontró una asociación significativa con el riesgo de incidencia de IC-FEp.
La evidencia sugiere vías fisiopatológicas compartidas entre la enfermedad cerebrovascular y la IC-FEp, que podrían estar mediadas por la disfunción endotelial y en comorbilidades como la diabetes y la hipertensión, el depósito de lipoproteínas.
Sin embargo, la evidencia clínica que vincula directamente la enfermedad cerebrovascular con la presencia de ICFEp sigue siendo escasa.
De los cuatro estudios analizados, tres no mostraron una asociación significativa entre la enfermedad cerebrovascular y la ICFEp.
El único estudio de asociación positiva se centró en pacientes con enfermedad de Graves, lo que limitó la generalización.
En conjunto, la evidencia actual no respalda una asociación entre la incidencia de la enfermedad cerebrovascular y la ICFEp.
Por el contrario, la relación entre la ERC y la ICFEp merece mayor investigación.
La ERC se vincula mecanísticamente con la patogénesis de la ICFEp a través de:
deterioro de la distensibilidad vascular,
activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA),
sobreestimulación simpática,
inflamación crónica y
metabolismo mineral desregulado, lo que promueve colectivamente la remodelación miocárdica y el deterioro funcional.
La asociación nula en el metaanálisis, que contrasta con la evidencia mecanicista, puede reflejar estudios incluidos limitados (n = 4) y heterogeneidad sustancial (I² = 86,60%).
Se necesitan futuras cohortes prospectivas con la potencia estadística adecuada para aclarar las asociaciones de riesgo entre la ERC y la ICFEp.
Esta revisión sistemática demuestra fortalezas notables, comenzando con su enfoque en la incidencia de ICFEp para abordar una brecha crítica en la investigación de prevención.
El enfoque analítico dual —priorizar los HR no ajustados para dilucidar las relaciones entre comorbilidad y riesgo mientras se complementa con HR ajustados en análisis exploratorios— proporciona perspectivas complementarias sobre la atribución del riesgo.
Además, las investigaciones avanzadas de heterogeneidad utilizando gráficos de Galbraith, gráficos de Baujat, metarregresión y análisis de subgrupos reforzaron las conclusiones para las comorbilidades de alto riesgo (FA, hipertensión, diabetes, obesidad, IM).
Sin embargo, las limitaciones justifican consideración: primero, la heterogeneidad residual sustancial (p. ej., I² > 80% para hipertensión y FA) persistió a pesar de las extensas investigaciones.
Segundo, el enfoque en los HR no ajustados limitó inherentemente el control de factores de confusión (p. ej., medicamentos, gravedad de la comorbilidad), lo que impide inferencias causales.
La posible confusión causada por las intervenciones durante el seguimiento (p. ej., sacubitrilo/valsartán, que puede controlar simultáneamente las comorbilidades y modificar la incidencia de IC) sigue siendo preocupante.
En tercer lugar, la exclusión de estudios sin informes de HR garantizó la coherencia metodológica, pero potencialmente limitó el alcance.
Por último, la ausencia de datos individuales de pacientes impidió la exploración de las interacciones de las comorbilidades o la dinámica del riesgo dependiente del tiempo.
En conclusión, este metaanálisis identificó la FA, la hipertensión, la diabetes, la obesidad y el infarto de miocardio como comorbilidades significativamente asociadas con un riesgo elevado de incidencia de ICFEp, estableciendo un marco de prevención basado en la evidencia.
También respaldó las asociaciones entre los grupos de enfermedades cardiovasculares, metabólicas y respiratorias y la incidencia de ICFEp, lo que sugiere objetivos de estratificación del riesgo clínicamente relevantes.
Estudios futuros deberían investigar las vías fisiopatológicas subyacentes y traducir estos hallazgos en estrategias preventivas para mitigar la carga global de IC-FEp.
* Li L, Li Z, Xu P, Huang L, Peng X, Yue J, Ge N. Comorbidities and incidence of heart failure with preserved ejection fraction: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. BMJ Open. 2025 Aug 1;15(7):e093306. doi: 10.1136/bmjopen-2024-093306. PMID: 40750285; PMCID: PMC12314942.
